Tärkein / Testit

Amiodaronin aiheuttama kilpirauhasen toimintahäiriö

Lähetetty:
Clinical Pharmacology and Therapy, 2012, 21 (4)

S.V. Moiseev, 1 N.Yu.Sviridenko 2
1 Ensimmäisen MGMU: n terapian ja ammattitautien laitos. IM Sechenov, Sisätautien yksikkö, peruslääketieteellinen tiedekunta, Moskovan valtionyliopisto MV Lomonosov, 2 Venäjän lääketieteellisen akatemian endokrinologian tutkimuskeskus Keskustellaan takrolimiseksi ja hoidettaessa kilpirauhasen toimintahäiriöitä amiodaronin hoidon aikana.
Avainsanoja. Amiodaroni, kilpirauhasen vajaatoiminta, thyrotoxioosi.

Amiodaroni jo yli 40 vuotta, on edelleen yksi tehokkaimmista rytmihäiriölääkkeet ja laajalti käytetty hoitoon sekä supraventricular (etenkin eteisvärinä) ja kammion rytmihäiriöitä. Amiodaroni estää kaliumkanavia (luokka III -vaikutus), aiheuttaa sydänlihaksen repolarisaation tasaisen pidentymisen ja lisää sydänkudosten tulenkestävän ajan kestoa. Lisäksi se estää natrium kanavat (luokan I vaikutus) ja johtokyvyn alentamiseksi sydän, on ei-kilpaileva b-adrenoseptori salpaava vaikutus (II luokka vaikutus) ja estää hidas kalsiumkanavien (luokan IV vaikutus). Aminodaronin erityispiirre on matala arytmogeenisuus, joka erottaa sen useimmista muista rytmihäiriölääkkeistä. Samanaikaisesti amiodaroni aiheuttaa erilaisia ​​ekstrakulaarisia vaikutuksia, pääasiassa muutoksia kilpirauhasen toiminnassa, joita havaitaan 15-20 prosentilla potilaista [1]. Kun ne ilmestyvät, lääkäri kohtaa aina vaikean ongelman: mikäli amiodaronia voidaan peruuttaa tai voitko jatkaa hoitoa kilpirauhasen tai kilpirauhashormonikorvaushoitoa vastaan? Suuri määrä koti- ja ulkomaisia ​​julkaisuja, jotka kohdistuvat amiodaroniin aiheuttamaan kilpirauhan toimintahäiriöön, osoittaa jatkuvan kiinnostuksen tähän ongelmaan [2-4].

Mitkä ovat mekanismit kilpirauhasen toiminnan muuttamiseksi amiodaronilla?

Amiodaronimolekyyli on rakenteeltaan samanlainen kuin tyroksiini (T4) ja sisältää 37% jodia (so. Noin 75 mg jodia on 200 mg: n tabletissa). Kun amiodaroni metaboloituu maksassa, noin 10% jodista vapautuu. Näin ollen lääkkeen annoksesta riippuen (200-600 mg / vrk) ruumiin sisään tulevan vapaan jodin määrä saavuttaa 7,2 - 20 mg / vrk ja ylittää merkittävästi WHO: n suositteleman päivittäisen saannin (0,15-0,3 mg / vrk). Suuri jodikuorma aiheuttaa T4: n ja T3: n (Wolff-Chaikoff-vaikutus) muodostumisen ja vapautumisen suojaavan suojan kahden ensimmäisen viikon kuluttua amiodaronihoidon aloittamisesta. Loppujen lopuksi kilpirauhanen "poistuu" tämän mekanismin toiminnasta, mikä mahdollistaa kilpirauhasen vajaatoiminnan kehittymisen. T4: n pitoisuus normalisoidaan tai jopa kasvaa. Amiodaroni estää myös 5'-monodeiodinase tyypin I ja estää T4-trijodityroniinin (T3) perifeerisissä kudoksissa, erityisesti maksassa ja kilpirauhanen, ja myös vähentää puhdistumaa T4 ja reverse T3. Tämän seurauksena vapaan T4: n ja käänteisen T3: n seerumitasot lisääntyvät ja T3: n pitoisuus pienenee 20-25%: lla. Estovaikutus jatkuu amiodaronihoidon aikana ja useita kuukausia sen lopettamisen jälkeen. Myös, amiodaroni estää aivolisäkkeen 5'-dejodinaasient- tyypin II, mikä johtaa vähenemiseen T3 sisällön aivolisäkkeen ja nousu seerumin kilpirauhasta stimuloivan hormonin (TSH) palautemekanismin kautta [5]. Amiodaroni estää kilpirauhashormonien pääsyn plasmasta kudoksiin, erityisesti maksaan. Tämä vähentää T4: n solunsisäistä pitoisuutta ja vastaavasti T3: n muodostumista. Detyylamidogaroni - amiodaronin aktiivinen metaboliitti - estää T3: n vuorovaikutuksen solureseptoreiden kanssa. Lisäksi amiodaronilla ja detyylamidaronilla voi olla suora myrkyllinen vaikutus kilpirauhasen follikulaarisiin soluihin.

Kilpirauhashormonien ja TSH: n tasojen muutoksia havaitaan jo ensimmäisten päivien aikana amiodaronin antamisen jälkeen [6]. Lääke ei vaikuta tyroksiinia sitovan globuliinin pitoisuuteen, joten kokonais- ja vapaiden kilpirauhashormonien pitoisuudet muuttuvat yksisuuntaisesti. Kymmenen päivän kuluttua hoidon aloittamisesta TSH: n taso ja käänteinen T3 (noin kaksi kertaa) ja hieman myöhemmin - T4 nousevat merkittävästi, kun taas T3: n kokonaispitoisuus pienenee. Myöhemmin (> 3 kuukautta) T4-pitoisuus on noin 40% korkeampi kuin alkuperäinen, ja TSH-taso normalisoidaan. Pitkäaikaisessa käsittelyssä kokonaispitoisuudet ja vapaa T3 pienenevät tai ovat normaalin alarajan (taulukko 1) [5]. Nämä häiriöt eivät vaadi korjausta, ja amiodaroni-indusoidun tyrotoxioosin diagnosointi ei saa perustua pelkästään tiroksiinin kohonneiden tasojen havaitsemiseen [2].

Mekanismit kilpirauhasen vajaatoiminta aiheuttama amiodaroni ovat vaikutus jodin, joka on osa lääkeaineen sekä muut vaikutukset amiodaroni ja sen metaboliitin (T4 muuntaminen salpaus T3 ja puhdistuma T4 tukahduttaminen vastaanottamisesta kilpirauhashormonien kudoksissa, vaikuttaa suoraan follikkelin solut kilpirauhasen vajaatoiminta).

Taulukko 1. Muutokset kilpirauhashormonipitoisuuksissa amiodaronin hoidon aikana

Kuinka usein valvotaan kilpirauhasen toimintaa amiodaronin hoidon aikana?

Kaikki potilaat ennen amiodaronihoidon aloittamista määräävät kilpirauhasen toiminnan, kilpirauhan peroksidaasivasta-aineiden sekä kilpirauhasen ultraäänitutkimuksen [1,2]. Seerumin TSH-taso, vapaa T4 ja T3, on suositeltavaa mitata uudelleen kolmen kuukauden jälkeen. Euthyroidismilla potilailla hormonipitoisuuksia tämän ajanjakson aikana käytetään tulevia vertailuja varten vertailuarvoina. Tämän jälkeen 6 kuukauden välein seurataan TSH: n seerumin pitoisuutta, kun taas muita hormonipitoisuuksia mitataan vain tapauksissa, joissa TSH-pitoisuus on epänormaali tai kilpirauhan toimintahäiriöitä esiintyy. Kilpirauhasen vasta-aineiden tiitterien määrittämistä dynamiikassa ei ole tarpeen, koska amiodaroni ei aiheuta autoimmuunisairauksia tai aiheuttaa niitä erittäin harvoin. Kilpirauhashormonin ja TSH-tasojen perusmuutokset sekä autovasta-aineiden esiintyminen lisäävät kilpirauhan toimintahäiriöitä amiodaronin hoidon aikana [7,8]. Kuitenkin huomattava osa amiodaronista aiheuttavista kilpirauhasen toimintahäiriöistä kärsivillä potilailla ei ole toiminnallisia tai rakenteellisia merkkejä tappionsa ennen tämän lääkkeen hoitoa. Ameodaronin ja kumulatiivisen annoksen kesto ei selvästikään ole ennuste kilpirauhashäiriön kehittymisestä [9].

On huomattava, että normaalissa kliinisessä käytännössä lääkärit eivät useinkaan noudata suosituksia kilpirauhasen toiminnan tarkkailemiseksi amiodaronin hoidon aikana. Esimerkiksi Uudessa-Seelannissa tehdyn tutkimuksen mukaan kilpirauhasen toimintaindikaattoreita mitattiin 61%: lla potilaista, jotka alkoivat hoitaa amiodaronia sairaalassa, ja 6 ja 12 kuukauden jälkeen vain 32% ja 35% potilaista, jotka jatkoivat hoitoa [10]. Samanlaisia ​​tietoja ovat amerikkalaiset kirjoittajat [11]. Tässä tutkimuksessa kilpirauhasen toiminnan indikaattorien määrittämisen alkuarvo ennen yliopistollisessa klinikassa amiodaronihoidon aloittamista ylitti 80%, mutta dynamiikassa, relevanttien indikaattoreiden seuranta suositelluilla väliajoilla suoritettiin vain 20% potilaista.

Ennen amiodaronihoitoa on määritettävä kilpirauhasen toiminnan indikaattorit ja tyroperoksidaasin vasta-aineet, ja kilpirauhasen ultraäänitutkimus on suoritettava. Hoidon aikana on tarpeen seurata TSH-tasoa 6 kuukauden välein. Lisääntynyt tiroksiinipitoisuus amiodaronihoitoa ei itsessään ole kriteeri rototoksikoosin diagnosoimiseksi.

Kilpirauhashäiriön epidemiologia amiodaronin hoidon aikana

Amiodaronin hoito voi olla monimutkainen sekä kilpirauhasen vajaatoiminnalla että kilpirauhassyöksyllä. Amiodaronin aiheuttama kilpirauhan toimintahäiriötiheys vaihtelee suuresti (keskimäärin 14-18%) [2]. Ilmeisesti tämä johtuu siitä, että se riippuu maantieteellisestä alueesta, väestön jodin puutteen esiintyvyydestä sekä potilaan näytteen ominaisuuksista (potilaiden ikä ja sukupuoli, kilpirauhasen taudin esiintyminen) ja muut tekijät. Esimerkiksi amiodaronin aiheuttama kilpirauhasen vajaatoiminta vaihteli 6 prosentista maissa, joille oli ominaista vähäinen jodin saanti 16 prosenttiin, jodin riittävä saanti [5]. Kehityksen riski oli suurempi vanhemmilla ihmisillä ja naisilla, mikä todennäköisesti heijastui kilpirauhasen sairauden lisääntymiseen näissä potilasnäytteissä. Esimerkiksi kilpirauhasen autovasta-aineista kärsivillä naisilla diabeteksen aiheuttaman kilpirauhasen vajaatoiminnan riski oli 13 kertaa suurempi kuin miehillä, joilla ei ollut antithyroid-vasta-aineita. [12] Hypytyreoosi kehittyy yleensä amiodaronin hoidon alussa ja harvoin esiintyy yli 18 kuukautta hoidon aloittamisen jälkeen.

Ameodaroni-indusoidun tyrotoxicoksen taajuus on 2-12% [5]. Tirotoxioosi voi kehittyä milloin tahansa hoidon aloittamisen jälkeen sekä rytmihäiriölääkityksen lopettamisen jälkeen. Toisin kuin kilpirauhasen vajaatoiminta, se on yleisempi jodin puutteen vuoksi (esimerkiksi Keski-Euroopassa) ja harvemmin riittävän jodin saannissa (esimerkiksi Yhdysvalloissa ja Yhdistyneessä kuningaskunnassa). Yhdysvaltojen ja eurooppalaisten endokrinologien tutkimusten mukaan kilpirauhasen vajaatoiminta on kilpirauhasen toimintahäiriöitä Pohjois-Amerikassa (66%) ja Euroopassa rototoksista (75%) [13]. Kuitenkin riittävän suuressa tutkimuksessa Alankomaissa kilpirauhasen vajaatoiminta ja kilpirauhasen vajaatoiminta keskimäärin 3,3 vuotta hoidon alkamisesta amiodaronilla 303 potilaalla erosi toisistaan ​​niin paljon, että se oli 8% ja 6% [14].

Venäläisessä tutkimuksessa 133 keskimäärin 60-vuotiaasta potilaasta, jotka saivat amiodaronia 1 - yli 13-vuotiaille, oli alilääketieteellinen kilpirauhasen vajaatoiminta 18% (ilmeisesti vain 1,5%) ja tyrotoxicosis 15,8% [15]. Kilpirauhasen alkuperäisen samanaikaisen patologian potilaissa funktion toimintahäiriöiden esiintyvyys taudinaiheuttajana vastaan ​​oli noin kaksi kertaa suurempi kuin potilailla, joilla ei ollut kilpirauhasten tautia. Samanaikaisesti toisessa tutkimuksessa 66 potilasta, jotka saivat amiodaronia yli 1 vuoden ajan, kilpirauhasen vajaatoiminta oli verrattavissa edelliseen tutkimukseen (19,2%), mutta tyrotoksikoosi kehittyi paljon harvemmin (5,8%) [7]. Tylotoksikoosin ennustajat olivat nuorempi ikä ja miesten sukupuoli.

Epidemiologisten tietojen vaihtelusta huolimatta on ilmeistä, että amiodaronihoito, kilpirauhasen vajaatoiminta (ensimmäisten 3-12 kuukauden aikana) ja tyrotoxicosis (milloin tahansa sekä lääkkeen lopettamisen jälkeen) ovat melko yleisiä. Haittatekijän todennäköisyys kasvaa huomattavasti, kun se on alun perin vaurioitunut, joten tällaisissa tapauksissa kilpirauhan toimintahäiriöiden oireita on erityisesti valvottava.

Amiodaroni kilpirauhasen vajaatoiminta

Kuten edellä on osoitettu, amiodaronissa olevan jodin saanti aiheuttaa kilpirauhashormonien muodostumisen suppressiota (Wolff-Chaikoff-vaikutus). Jos kilpirauhasen "ei paeta" tämän mekanismin vaikutuksesta, hypothyroidism kehittyy. Jodin ylimäärä voi aiheuttaa kilpirauhasten taudin, kuten autoimmuunin kilpirauhasen vajaatoiminnan, kuten huomattavassa osassa amiodaronilla indusoitua kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden hoidossa, [12] antituumoriset vasta-aineet. Tällaisissa tapauksissa kilpirauhasen hypofunktia säilytetään tavallisesti amiodaronin poistamisen jälkeen.

Hypertyyroidismia kliinisissä oireissa amiodaronin hoidossa ovat tyypillisiä tälle sairaudelle, ja ne sisältävät väsymystä, letargiaa, kylmää suvaitsemattomuutta ja kuivaa ihoa, mutta kitara on harvinainen. Kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla on noin 20%, jos jodipuutos ei ole alueella, mutta useimmissa tapauksissa se määritetään ennen amiodaronin hoitoa [16].

Useimmilla amiodaronia saaneilla potilailla ei ole kilpirauhasen vajaatoiminnan oireita. Diagnoosi tehdään seerumin TSH-tasojen kasvun perusteella. Ilmeisellä kilpirauhasen vajaatoiminnalla vähennetään kokonais- ja vapaan T4-tasoja. T3-tasoa ei tule käyttää diagnostisiin tarkoituksiin, koska sitä voidaan vähentää potilailla, joilla on kohonnut verenpaine, koska T4: n T3: n muuttaminen T3: ksi on estetty amiodaronin vaikutuksella.

Amiodaronin aiheuttama tyrotoxicosis

Amiodaronin aiheuttamat kroonisten myrkyllisyyksien muutokset ovat erilaisia, jotka eroavat kehitysmekanismeissaan ja hoitomenetelmissään [1, 2, 8, 17]. Tyypin 1 kilpirauhasen vajaatoiminta kehittyy potilailla, joilla on kilpirauhasen sairaus, mukaan lukien nodulaarinen lyönti tai diffuusi myrkyllisen kitaraosan subkliininen muunnos. Syynä siihen on jodin saanti, joka on osa amiodaronia ja stimuloi kilpirauhashormonien synteesiä. Tämän rototoksikoosin variantin kehittämismekanismi on samanlainen kuin hypertyreoidihoidon jodi-korvaushoito potilailla, joilla on endeminen goiter. Tyypillisesti tyypin 1 tyrotoxioosi on yleisempi maantieteellisillä alueilla, joilla on jodipuutos maaperässä ja vedessä. Tyypin 2 thyrotoxioosi kehittyy potilailla, joilla ei ole kilpirauhasten tautia ja liittyy amiodaronin suorasta myrkyllisestä vaikutuksesta, joka aiheuttaa subakuutiota tuhoavaa kilpirautaa ja syntetisoitujen kilpirauhashormonien vapautumista verenkiertoon. On myös sekoitettu tyrotoxicosis, joka yhdistää molempien muunnelmien ominaisuudet. Viime vuosina jotkut kirjoittajat ovat havainneet tyypin 2 thyrotoxioosin esiintymistiheyden lisääntymistä, joka nykyään on luultavasti kilpirauhasen hyperfunktion pääasiallinen variantti amiodaronin käytön kanssa [18]. Nämä muutokset voivat johtua huumeidenkäytön ehdokkaiden perusteellisemmasta valinnasta [18].

Atsodaronin aiheuttamaa kilpirauhasen hyperfunktionaalista kilpirauhasta (kilpirauhasen, hikoilun, käsien tremorin, painonpudotuksen) klassisia oireita voi ilmentyä hieman tai ei lainkaan [2], kun taas sydän- ja verisuonisairaudet ilmenevät kliinisessä kuvassa, mukaan lukien sydämentykytys, keskeytykset, hengähdysvaikeudet rasituksen aikana. Myrkyllisiä oireita tyrotoxioosin hoidossa amiodaronilla ovat toistuvat sydämen rytmihäiriöt, kuten eteisvärinä, kammioiden takykardia, kohonnut angina tai sydämen vajaatoiminta [19]. Näin ollen tällaisissa tapauksissa on aina määriteltävä kilpirauhasen toiminnan indikaattorit. Thyrotoxicosis voi lisätä K-vitamiinista riippuvien veren hyytymistekijöiden tuhoutumisnopeutta, joten on syytä ehdottaa selittämättömällä varfariiniherkkyysarvolla potilailla, joilla on eteisvärinä, joka saa oraalisen antikoagulantin yhdessä amiodaronin kanssa [1]. Tritotoksiksen diagnoosi todetaan vapaan T4: n määrän kasvun ja TSH: n pitoisuuden vähenemisen perusteella. T3: n sisältö ei ole kovin informatiivinen, koska se voi olla normaalia.

Oikean hoidon taktiikan valitsemiseksi on välttämätöntä erotella tyypin 1 ja tyypin 2 tyrotoxicosis [2]. Kuten edellä on osoitettu, kilpirauhasen alkutila on tärkeä ennen kaikkea nodulaarisen lyönnin läsnäolo, joka voidaan havaita ultraäänellä. TSH-reseptorissa olevia diffuusi myrkyllisiä kitara-vasta-aineita voidaan havaita. Väri Doppler potilailla, joilla on tyypin 1 tyrotoxicosis, verenkierto kilpirauhasessa on normaalia tai kohonnut, ja tyypin 2 tyrotoxicosis, se puuttuu tai vähenee.

Jotkut tekijät ehdottavat käytettäväksi interleukiini-6: n tasoerotusdiagnoosissa, joka on merkkinä kilpirauhasen tuhoutumiselle. Tämän välittäjän sisältö kasvoi merkittävästi tyypin 2 thyrotoxioosin kanssa, eikä se muuttunut tai kasvanut hieman tyypin I tyroksioksiikilla [20]. Joissakin tutkimuksissa ei kuitenkaan vahvistettu tämän indikaattorin diagnostista arvoa. Lisäksi interleukiini-6: n taso voi lisääntyä samanaikaisten sairauksien, kuten sydämen vajaatoiminnan, kanssa. Suositellaan, että interleukiini-6: n pitoisuus määritetään dynamiikassa tyypin 2 tromatoottikoosilla ja tämän välittäjän korkealla tasolla (esimerkiksi patogeenisen hoidon poistamisen aikana) [21].

Scintigrafiaa, jossa on 131 I, 99 m Tc tai 99 m Tc-MIBI: tä, käytetään myös amiodaronin aiheuttamien kahden tyyppisten tyrotoxioosin erilaistumisen diagnoosiin. Tyypin 1 tyrotoxicoksiin on ominaista radioaktiivisen lääkkeen normaali tai kohonnut kertyminen, kun taas tyypin 2 tromatoottikoosilla se vähenee merkittävästi kilpirauhankudoksen tuhoutumisen seurauksena. Kuitenkin jotkut tutkijat eivät vahvistaneet hyötyä scintigrafiaa 131I: llä kahden tyyppisten tyrotoxioosin erilaistumisen diagnoosissa amiodaronin hoidossa [22].

Tylistoksikoosin ilmentyminen amiodaronin hoidossa voi olla rytmihäiriöiden uusiutuminen, angina pectoris tai sydämen vajaatoiminta. Diagnoosi tehdään TSH: n tason ja T4-pitoisuuden kasvun perusteella. Tylotoksikoosin 1 (jodin aiheuttama) ja 2 (amiodaronin sytotoksinen vaikutus) erilaistumisen diagnoosissa otetaan tyypillisesti huomioon kilpirauhasen taudin esiintyminen historiassa, värin Doppler- ja kilpirauhassyyttikirurgisen ultraäänen tulokset, interleukiini-6: n taso.

Amiodaronin aiheuttama kilpirauhan toimintahäiriö

Kilpirauhasen vajaatoiminta. Ameadaronin lopettaminen johtaa useissa tapauksissa kilpirauhasen toiminnan palautumiseen 2-4 kuukauteen [23], vaikka autovasta-aineiden läsnäollessa kilpirauhasen vajaatoiminta yleensä jatkuu. Euthyroidismin palautumista voidaan kiihdyttää lyhytaikaisella kaliumkloorikaalisella käytöllä, mukaan lukien amiodaronin jatkuvan hoidon taustalla [24,25]. Tämä lääke torjuu kilpirajoilla jodin virtauksen kilpirauhaseen ja sen estävä vaikutus kilpirauhashormonien synteesiin. Useimmat kirjoittajat eivät suosittele hoitoa kaliumperkloraatilla, koska kilpirauhasen vajaatoiminnan uusiutumisen riski on suuri, sekä vakavan haittavaikutuksen mahdollisuus, mukaan lukien aplastinen anemia ja nefroottinen oireyhtymä [1.23]

Jos potilaalla on lievä kilpirauhasen vajaatoiminta, suositellaan levotyroksiinikorvaushoitoa. Se alkaa vähimmäisannoksella 12,5-25 μg / vrk, jota lisätään asteittain 4-6 viikon välein TSH: n ja EKG: n kontrollin tai EKG: n päivittäisen seurannan [2] avulla. Korvaushoidon tehokkuuskriteerit - vähentää oireita (jos sellaisia ​​on) ja TSH: n taso normalisoidaan. Alaryhmän kilpirauhasen vajaatoiminnassa levotyroksiinin välitön hoito on perusteltua antithyroid-vasta-aineiden läsnäollessa, koska tällaisissa tapauksissa kilpirauhasen ilmeisen hypofunktion kehittyminen on erittäin todennäköistä [23]. Jos autoantisuhteita ei ole, korvaushoitoa koskeva päätös otetaan erikseen. Kilpirauhasen toiminnan jatkuva seuranta (joka kolmas kuukausi) on suositeltavaa. Kuten edellä on osoitettu, seerumin T4-tasot lisääntyvät tavallisesti amiodaronihoidon avulla. Siten sen alentaminen normin alarajaan yhdessä TSH: n pitoisuuden lisääntymisen kanssa voi ilmaista korvaushoidon tarvetta [23].

Tyreotoksikoosi. Amiodaronin aiheuttama tyrotoxicosis on vaarallinen sairaus, johon liittyy lisääntynyt kuolleisuus erityisesti iäkkäillä potilailla, joilla on vasemman kammion toimintahäiriöitä [26]. Tältä osin on välttämätöntä palauttaa ja ylläpitää epidemiologiaa mahdollisimman nopeasti. Jos ei ole mahdollista määrittää tyrotoxioosin tyyppiä, on tarpeen toimia samanaikaisesti erilaisten kilpirauhasvaurioiden mekanismien, erityisesti vaikean tyrotoxioosin, kanssa, vaikka yhdistelmähoidossa seuraa sivuvaikutusten lisääntyminen. Lievän kilpirauhastulehduksen, erityisesti tyypin 2, spontaani kilpirauhasen toiminnan palauttaminen amiodaronin poistamisen jälkeen on mahdollista. Tyypiltään tyypin 1 myrkkytoxicoksilla on kuitenkin todennäköistä, että vastaus amiodaronin poistamiseen on heikko.

Kilpirauhashormonien synteesin tukahduttamiseksi tyypin 1 tyrotoxicosis-potilailla käytetään suurilla annoksilla kilpirauhasen lääkkeitä (metimatsoli 40-80 mg tai propyylitiouracil 400-800 mg) [2]. Euthyroidismi palautuu yleensä 6-12 viikossa. Tyrotekokoosin laboratoriokorvauksen jälkeen tyrotaattisten aineiden annos pienenee. Euroopassa tyypin 1 kilpirauhasten hoidossa käytetään usein kaliumperkloraattia, joka estää jodin saannin kilpirauhasen annoksella ja parantaa reaktiota tionaamidin kanssa. Tämä lääke on määrätty suhteellisen lyhyeksi ajaksi (2-6 viikkoa) enintään 1 g: n annoksina vakavien haittavaikutusten riskin vähentämiseksi [27].

Tyypin 2 thyrotoxioosin (lääkeainetta tuhoavaa kilpirauhasia) käytetään kortikosteroideja. Prednisolonia on määrätty annoksella 40 mg / vrk, joka alkaa laskea 2-4 viikon kuluttua riippuen kliinisestä vasteesta. Hoidon kesto on yleensä 3 kuukautta. Potilaiden tila paranee usein jo ensimmäisen viikon aikana kortikosteroidihoidon aloittamisen jälkeen [28]. Tionamidit, joilla on tyypin 2 tyrotoxicosis, eivät ole tehokkaita. Esimerkiksi retrospektiivisessa tutkimuksessa kilpirauhasen hyperfunktion merkkejä jäi kuuden viikon kuluttua 85%: lla tirotaattihoitoa saavista potilaista ja vain 24% potilaista, joille prednisonia oli määrätty [29]. Tionamidihoito on perusteltua potilailla, joilla on tyypin 2 nivelreuma, jotka eivät reagoi kortikosteroidihoitoon (taudin sekamuotoisuuden todennäköisyys), samoin kuin potilailla, joilla diagnostinen tutkimus ei salli kahden tyyppisten thyrotoxioosin erilaistumista [8]. Jälkimmäisessä tapauksessa määrätään tionaionidin ja prednisonin yhdistelmä ja kahden viikon kuluttua määritetään vapaan T3: n taso. Jos sitä pienennetään 50% (tuhoava kilpirauhasen vajaatoiminta), voit peruuttaa tyroostaattisen ja jatkaa prednisolonia. Kun vapaan T3: n taso pienenee alle 50%: lla (lisääntynyt kilpirauhashormonien synteesi), tyrotaattinen hoito jatkuu ja prednisoni puretaan [2].

Yhdistetyn lääkehoidon tehottomuuden perusteella suoritetaan kilpirauhasen tai tyroidectomian subtotal-resektio [2]. Vaikka kirurgiseen hoitoon liittyy komplikaatioiden suuri määrä, mukaan lukien kuolema, kirurgisen toimenpiteen viive voi liittyä jopa suurempaan riskiin [28]. Mayo Clinicin (USA) [30] retrospektiivisen tutkimuksen mukaan 31 potilasta, joilla oli amiodaroni-indusoidun tyrotoxioosin aiheuttama leikkaushoito, oli tehottomia lääkehoitoja (noin kolmasosa tapauksista), tarve saada edelleen amiodaronia, sydämen vajaatoiminnan heikkeneminen, vakavat oireet kilpirauhasen vajaatoiminta ja sydänsairaus, jotka edellyttävät kilpirauhasen toimintaa välittömästi. 80% potilaista hoidettiin amiodaronilla leikkauksen jälkeen. Kirurginen hoito on perusteltua myös amiodaroniin liittyvän tyrotoxioosin yhdistelmällä nodulaarisella myrkyllisellä kitaroella [2]. Thyroidectomia suoritetaan edullisesti paikallispuudutuksessa [31].

Alueilla, joilla on raja-arvoinen jodipuutos, potilaat, joilla on hajakuormitus tai nodulaarinen kitara, joilla on normaali tai lisääntynyt radioisotoopin imeytyminen, jos konservatiivisen hoidon vaikutusta ei ole, radioaktiivisen jodin käsittely on osoitettu [2]. Tyypin 2 tromatoottikoosilla tämä hoitomenetelmä ei ole tehokas [8].

Plasmafereesiä voidaan käyttää kilpirauhashormonien poistamiseksi verenkierrosta, mutta tämän hoidon vaikutus on tavallisesti ohimenevä. Plasmafereesin käyttöä haittaavat myös korkeat kustannukset ja vähäinen saatavuus [17]. Amiodaronin aiheuttamaa tyrotoxicista litiumin tehokkuutta ei ole osoitettu [17].

Amiodaronin aiheuttamassa kilpirauhasen vajaatoiminnassa on osoitettu kilpirauhashormonikorvaushoitoa. Amiodaroniin liittyvän tromato-toksiksen hoitotikka riippuu kilpirauhassyövän tyypistä. Tyypiltään tyypin 1 thyrotoxioosia varten on määrätty tirotaatti, ja tyypin 2 tyrotoxicosis, kortikosteroidit. Jos ei ole mahdollista määrittää tyrotoxioosin tyyppiä, yhdistelmäterapia on perusteltu. Huumeiden hoidon tehottomuus voi olla leikkaus.

Alkuperäinen amiodaroni tai geneeriset lääkkeet

Viime vuosina tutkijoiden huomiota on herättänyt mahdolliset seuraukset alkuperäisen Cordaronen korvaamisesta amiodaronin geneeristen lääkkeiden kanssa. M.Tsadok et ai. [32] retrospektiivisessä tutkimuksessa tutkittiin kilpirauhan toimintahäiriöiden ilmaantuvuutta 2804 ja 6278 potilasta, joilla oli eteisvärinä, jotka saivat alkuperäisen amiodaronin ja yleisen rytmihäiriölääkkeen. Keskimääräinen amiodaronin annos molemmissa ryhmissä oli 200 mg / vrk. Kilpirauhasen toimintahäiriön kehitystaajuus ei eronneet merkittävästi ryhmien välillä (kertoimen suhde 0,97; 95%: n luottamusväli 0,87-1,08). Kuitenkin joidenkin kliinisten tutkimusten tulokset ja tapausten kuvaukset viittaavat siihen, että alkuperäisen lääkkeen korvaaminen geneerisillä lääkkeillä voi johtaa merkittäviin muutoksiin vaikuttavan aineen ja / tai sen metaboliitin tasoihin veressä ja vakavissa kliinisissä seurauksissa (rytmihäiriöiden, arytmogeenisten vaikutusten ja jopa kuoleman uusiutuminen) [33]. Suurin vaara on amiodaronin geneeristen lääkkeiden yleinen muutos, joka saattaa erota merkittävästi farmakokineettisissä ominaisuuksissa. J.Reiffel ja P.Kowey [34] tutkivat 64 johtavaa amerikkalaista rytmihäiriötautia, joilta pyydettiin ilmoittamaan, ovatko he havainneet rytmihäiriöitä, kun alkuperäiset rytmihäiriölääkkeet korvattiin geneerisillä lääkkeillä. Noin puolet näistä havaitsi rytmihäiriöitä (mukaan lukien kammiovärinä, kammiotakykardia, eteisvärinä ja ennakkoluulottoman takykardia), jotka olivat varmasti tai todennäköisesti yhteydessä alkuperäisen lääkkeen korvaamiseen. Yhteensä raportoitiin 54 rytmihäiriöiden ilmaantumista, mukaan lukien 32 tapausta, joissa Cordarone korvasi amiodaronin geneerisellä. Kolme potilasta kuoli. Joissakin tapauksissa rytmihäiriöiden toistumisen ja rytmihäiriölääkkeen korvaamisen välinen yhteys varmistettiin toistuvalla provokaatiolla tai analyysillä plasman seerumin pitoisuustasoista. Niinpä noin puolet vastaajista oli ongelmia rytmihäiriölääkkeen muuttamisessa ja kaikissa näissä tapauksissa alkuperäinen lääke korvattiin kopiolla. J.Reiffelin [35] mukaan rytmihäiriölääkkeitä ei tule korvata potilailla, joilla on hengenvaarallisia rytmihäiriöitä, rytmihäiriöitä, jotka voivat aiheuttaa tajunnan menetyksiä sekä tapauksia, joissa veren alkoholipitoisuuden nousu voi johtaa rytmihäiriölääkkeeseen.

Pitäisikö amiodaronia kumota kilpirauhan toimintahäiriöitä?

Kilpirauhashäiriön kehittymisen tapauksessa on toivottavaa peruuttaa amiodaroni, joka joissakin tapauksissa voi johtaa euthyroidian palautumiseen. Ameodaronin poistaminen on kuitenkin mahdollista ja kaukana kaikissa tapauksissa perusteltuja [28]. Ensinnäkin amiodaroni on usein ainoa lääke, joka voi ohjata rytmihäiriöitä. Toiseksi amiodaronilla on pitkä puoliintumisaika, joten sen vaikutukset voivat jatkua useita kuukausia. Näin ollen lääkkeen poistaminen ei saa johtaa kilpirauhasen toiminnan paranemiseen ja aiheuttaa rytmihäiriöiden palautumista. Kolmanneksi amiodaroni voi toimia T3: n antagonistina sydäntasolla ja estää T4: n muuntamisen T3: ksi, joten hoidon lopettaminen voi jopa aiheuttaa lisääntymisen sydäntutkimuksissa tyrotoxioosin suhteen. Lisäksi melko vaikea ennustaa seurauksia nimitetty uusi sydämen rytmihäiriölääke potilaille, joilla on tyreotoksikoosi, mihin kudoksiin, myös sydänlihaksessa, kyllästetty amiodaroni. Tältä osin vakavien rytmihäiriöiden, erityisesti hengenvaarallisten, on turvallista peruuttaa amiodaroni, mutta jatkaa hoitoa tämän lääkkeen kanssa kilpirauhasen toimintahäiriön hoidossa. Suositusten American Kilpirauhasen Association ja American Association of Clinical Endokrinologia 2011 [28] korosti, että päätös jatkaa hoitoa amiodaronilla tapauksessa liikatoiminnan olisi tehtävä yksilöllisesti, kuultuaan kardiologi. Venäläiset asiantuntijat, jotka monta vuotta harjoittavat tutkimus ongelmista kilpirauhasen toimintahäiriö aiheuttama amiodaroni, myös olla hyödyllistä suorittaa korvaus liikatoiminnan tai korvaushoitoa kilpirauhasen taustalla jatkaa amiodaronilääkitystä, jolloin hänet nimitettiin ensisijaisen tai toissijaisen ehkäisyyn kohtalokas kammioarytmioita, tai jos peruuntuminen lääke on mahdotonta muista syistä (kaikki aritmioiden muodot, joilla esiintyy vakavia kliinisiä oireita, joita ei voida poistaa käyttämällä rytmihäiriölääkettä (2). Kuten yllä on osoitettu, vaikeissa tapauksissa, jos sinun on nopeasti palautettava kilpirauhasen toiminta ja huumeiden hoidon tehottomuus, voidaan suorittaa tiroidectomia.

Kehittäminen kilpirauhasen ei liity heikkeneminen tehokkuutta rytmihäiriölääke amiodaroni, eikä osoitus sen poistamista ja korvaushoito levotyroksiinin ei johda jatkumiseen sydämen rytmihäiriöitä [36]. Muutamat pienet tutkimukset ovat osoittaneet mahdollisuuden tehokkaaseen hoitoon tyrotoxicosis samalla, kun edelleen saada amiodarone. Esimerkiksi S.E. Serdyuk et ai. [7] ei lopettanut hoitoa tällä lääkkeellä 87%: lla amiodaronin aiheuttamaa tyrotoxicista. Näissä potilailla euthyroidian palautumiseen liittyi amiodaronin antiarytmisen tehon kasvu. F.Osman et ai. [37] pani merkille vertailukelpoisen tehon, joka johtui amiodaronin aiheuttamasta nivelkoostumuksesta potilailla, jotka jatkoivat ja lopettivat rytmihäiriölääkettä tämän lääkkeen kanssa. S.Eskes et ai. [38], euthyroidismi saavutettiin kaikissa 36 potilaalla, joilla oli tyypin 2 thyrotoxioosi, joilla oli patogeeninen hoito amiodaronin kanssa. F.Bogazzi et ai. [39] pilottitutkimuksessa osoitti, että amiodaronin jatkuva antaminen saattaa viivästyttää tiputushoidon palautumista potilailla, joilla on tyypin 2 rototoksikoosi, vaikka tämä tosiseikka on vahvistettava lisätutkimuksissa.

Maksu liikatoiminta tai kilpirauhasen korvaushoitoa voidaan suorittaa taustaa vasten jatkuva amiodaronilääkitystä, jolloin hänet nimitettiin ensisijaisen tai toissijaisen ehkäisyyn kohtalokas kammioarytmioita, tai jos poisto lääke voi olla toisin.

Amiodaroni-indusoidut tyrotoxicosis

Amiodaroni-indusoidun tyrotoxicosis (AmIT) voi kehittyä välittömästi amiodaronihoidon aloittamisen jälkeen tai sen monien vuosien antamisen jälkeen. Keskimäärin tämä patologia kehittyy 3 vuoden kuluttua lääkkeen alkamisesta. Tämä ominaisuus taudin esiintymisessä voi johtua sekä amiodaronin ja sen aineenvaihduntatuotteiden huomattavasta kertymisestä kehon kudoksiin ja niiden hidasta pääsemistä verenkiertoon, mikä määrää pitkäaikaisen jäännösvaikutuksen myös lääkkeen lopettamisen jälkeen. Tämän patologian suhteellinen ilmaantuvuus miesten ja naisten välillä on 3: 1.

Kliinisissä käytännöissä on 2 tyyppistä amiodaroni-indusoimaa tyrotoxioosia. Amit-1 esiintyy tavallisesti potilailla, joilla on latentti tai aiempi kilpirauhan toiminta, kuten nodulaarinen pilleri, Graves-tauti ja joka on tyypillisimpiä jodi-puutosta kärsiville alueille. Tässä tapauksessa kilpirauhanen ei voi sopeutua jodin lisääntyneeseen saantiin kehoon, mikä johtuu mahdollisesti siitä, että läsnä on itsenäisesti toimivia kyhmyjä suuressa määrässä jännittävää jodia. Tämän anomalian seurauksena on liiallinen jodin indusoima hormonien synteesi ja vapautuminen (Jod-Basedow-ilmiö). AmIT-2 kehittyy muuttumattomassa kilpirauhasessa tuhoavien kilpirauhasten seurauksena, mikä johtaa ennalta muodostettujen hormonien vapautumiseen kilpirauhasen follikulaarisista soluista. Histologisesti tämä prosessi on ominaista lisääntyvässä määrin follikkelisolujen soluissa, niiden sytoplasman ja rauhasten kudoksen fibroosin vapautumisessa.

Jotkut potilaat saattavat myös kokea olosuhteita, joille on tunnusomaista ylimääräinen jodi ja tuhoisat prosessit kilpirauhasen kudoksessa, mikä edellyttää amiodaronilla indusoituneen tyrotoxioosin sekamuodon eristämistä.


Amiodaroni-indusoidun tyrotoxioosin klinikka

Amiodaroni-indusoidun tyrotoxicoksen kliiniset oireet ovat melko vaihtelevia ja riippuvat sekä amiodaronin ottamisesta että organismin mukana olevasta patologiasta ja kompensointitaidoista.

Useimmilla potilailla amiodaroni-indusoidusta tyrotoxicoksesta ilmenee klassiset oireet tyrotoxicosis:

  • laihtuminen ilman ilmeistä syytä;
  • takykardia, lisääntynyt hikoilu;
  • lihasheikkous;
  • heikkous ilman ilmeistä syytä;
  • tunnepitoisuus;
  • ripuli;
  • oligomenorrhea.

Samanaikaisesti ei ole tunnusomaista taudin oireyhtymä patologian näkökentän osalla lukuun ottamatta amiodaroni-indusoidun tyrotooksaosin ja Graves-taudin yhdistelmää. Joissakin tapauksissa klassiset oireet saattavat olla tasoitettuja tai poissa käytöstä amiodaronin antiadrenergisten ominaisuuksien ja T4: n heikentyneen muuttamisen takia T3: ksi.

Amit-1: n ja AmIT-2: n erilaistumisen diagnostiikka aiheuttaa tiettyjä vaikeuksia, koska kummassakin variantissa vapaan T4: n tasot lisääntyvät, TSH-tasot pienenevät ja seerumin T3 pitoisuudet ovat normaaleja tai suurennettuja. Hormonaalikuvan samankaltaisuuden vuoksi olisi käytettävä seuraavia diagnostisia kriteerejä:

  • antithyroid-vasta-aineet ovat useimmiten positiivisia Amit-1: n kanssa kuin Amit-2: llä;
  • seerumin IL-6-pitoisuus pienenee Amit-1: n kanssa ja lisääntyy merkittävästi Amit-2: n kanssa (kuitenkin se, että IL-6: n lisääntyminen myös erilaisilla tulehduksellisilla kilpirauhasen sairauksilla, rajoittaa merkittävästi sen määrityksen spesifisyyttä).

Kun käytät väri-doppler-sonografiaa AmIT-1: llä, havaitaan merkittävä verenvirtauksen lisääntyminen kilpirauhasessa vaskularisaation takia, kun taas AmIT-2: n kanssa se heikentää tuhoavaa kilpirauhasen aiheuttamaa laskua (taulukko 4).

Taulukko 4.
Amit-1: n ja Amit-2: n väliset erot


Amiodaroni-indusoidun tyrotoxicoksen hoito

Amiodaroni-indusoidun tyrotoxioosin hoidon alkuvaiheen valintaan kuuluu tarve saada edelleen amiodaronia, riippuen potilaan kardiovaskulaarisen järjestelmän tilasta, mahdollisuudesta käyttää vaihtoehtoisia hoito-ohjelmia ja amiodaroni-indusoidun tyrotoxicoksen tyyppiä. Amiodaronin antamisen jatkaminen ei muuta tersitoksikoksiin perustuvaa lähestymistapaa, mutta se vähentää mahdollisuuksia sen onnistumiseen. On otettava huomioon se, että vaikka amiodaronin thyrotoxioosin käytön lopettaminen kestää jopa 8 kuukautta sen pitkä puoliintumisajan vuoksi.

Tällä hetkellä ei ole olemassa satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia, jotka kuvaavat amiodaronin lopettamisen positiivista vaikutusta amiodaroni-indusoidun tyrotoxioosin potilailla. Aminodaronin jatkokäytön absoluuttiset vasta-aiheet ovat sen tehottomuus rytmihäiriöiden hoidossa tai muiden elinten myrkyllisten vaurioiden esiintymisestä. Toisaalta amiodaroniterapian poistaminen voi pahentaa tyrotoxicoksen oireita johtuen aiemmin estettyjen β-adrenoreseptoreiden aktivoitumisesta ja T4: n T3: n muuntamisesta.

AIT-1. Amit-1-hoidossa käytetään tyrotaattisia aineita, kuten metimatsolia, propyyluracilia ja kaliumperkloraattia. Hoidon tarkoituksena on estää jodin edelleen järjestäytyminen, jotta voidaan vähentää kilpirauhashormonien synteesiä, joka saavutetaan käyttämällä tionamidien ryhmää. Koska jodilla kyllästynyt kilpirauhanen on resistentteämpi kuin tionamidit, on tarpeen käyttää suurempia annoksia metimatsolia (40-80 mg / vrk) tai propyylurakkia (600-800 mg / vrk). On myös tärkeää vähentää jodin saantia kilpirauhasessa ja heikentää sen rytmihäiriöitä. Jälkimmäinen vaikutus voidaan saavuttaa käyttämällä kaliumperkloraattia (600-1000 mg / vrk). Lääkeaineiden samanaikainen antaminen tionamidien ja kaliumperkloraatin ryhmästä johtaa potilaan nopeampaan siirtymiseen euthyroid-tilaan verrattuna vain tionamidien hoitoon. Kuitenkin kaliumperkloraatin käyttö rajoittaa sen myrkyllinen vaikutus elimistöön, joka ilmenee agranulosytoosin, aplastisen anemian, nefroottisen oireyhtymän kehittymisen myötä. Potilaat, jotka käyttävät tionaamia ja kaliumperkloraattia, tarvitsevat jatkuvaa hematologista seurantaa.

AIT-2. Amit-2: n hoidossa käytetään riittävän pitkät glukokortikoidihoidon kurssit. Membraasin stabiloivien ja tulehdusta ehkäisevien vaikutusten lisäksi glukokortikoidit vähentävät T4: n konversiota T3: ään estämällä tyypin 1 5'-delodynaasin aktiivisuutta.

Potilaan tilasta riippuen steroideja voidaan käyttää eri annoksina (15-80 mg / vrk prednisolonia tai 3-6 mg / päivä deksametasonia) 7-12 viikon ajan.

AmIT-1 + 2. Potilaiden alaryhmässä, jolla on määrittelemätön diagnoosi tai amiodaroni-indusoidun tyrotoxioosin sekamuoto, käytetään tyrotaattisten aineiden ja glukokortikosteroidien yhdistelmää. Tilan paraneminen 1-2 viikon sisällä lääkkeiden määräämisestä on AmIT-2. Tällöin on tarpeen peruuttaa tirotaattien jatkuva antaminen ja jatkaa glukokortikoidihoidon kulkua vähentyvällä ylläpitoannoksella. Jos yhdistelmähoitoa ei ole saatu vastaamaan 2 viikon kuluttua, on jatkettava lääkkeiden käyttöä 1-2 kuukauden ajan, kunnes kilpirauhasen toiminta paranee.

Totalia tai kokonaissotroositekijä on kohtuullinen määrä amiodaroni-indusoidun tyrotoxioosin hoidossa potilailla, jotka ovat resistenttejä lääketieteelliseen hoitoon. Thyroidectomy on myös tarkoitettu potilaille, jotka tarvitsevat amiodaronihoitoa, mutta jotka eivät vastaa hoitoon tai myrkyllisen tilan (myrkytysmyrskyn) suoraviivaiseen helpottamiseen tai potilailla, joilla ei ole hoitoa saavia rytmihäiriöitä. Seuraavan tilan kilpirauhasen vajaatoimintaa hoidetaan hormonikorvauksella.

________________
Olet lukenut aiheen:
Amiodaroni-indusoidut kilpirauhan toimintahäiriöt (Goncharik T. A., Litovchenko A. A. Valkovenäjän valtion lääketieteellinen yliopisto Medical Panorama nro 9, lokakuu 2009)

Muita rototoksikoksien muotoja (E05.8)

Versio: Käsikirja sairauksista MedElement

Yleistä tietoa

Lyhyt kuvaus

luokitus

Etiologia ja patogeneesi


syyoppi

Amiodaroni sisältää runsaasti jodia (39 paino-%); Yksi tabletti (200 mg) lääkkeestä sisältää 74 mg jodia, jonka metabolia vapauttaa noin 7 mg jodia päivässä. Kun saat amiodaronia, 7-21 g jodia annetaan päivittäin elimistössä (fysiologinen jodin tarve on noin 200 μg).
Amiodaroni kerääntyy suurina määrinä rasvakudokseen ja maksaan. Huumeiden puoliintumisaika on keskimäärin 53 päivää tai enemmän, ja siksi amiodaroni-indusoitunut tirotaatio voi ilmetä pitkään lääkkeen lopettamisen jälkeen.
Elämän uhkaavien kammioiden rytmihäiriöiden hoitamiseksi amiodaroni hyväksyttiin käytettäväksi vuonna 1985. Amiodaroni on myös tehokas paroksismaalisen supraventrikulaarisen takykardian, eteisvärinän ja eteisvärinän hoidossa. Lääkkeen käyttö vähentää sydän- ja verisuonitautien riskiä ja lisää sydämen vajaatoiminnan potilaiden selviytymisastetta.

synnyssä

Amiodaroniin liittyvän tromatedotoksisen (TA) patogeneesi on monimutkainen eikä täysin ymmärretty. Tauti ilmenee yksilöissä, joilla on sekä kilpirauhasen alkuperäinen patologia (kilpirauhaset) että ilman sitä.
Tutkimuksissa, jotka suoritettiin kohtalaisella jodipuutoksella, TA-potilaiden keskuudessa havaittiin 29-prosenttisessa laihdutusmyrkyllisessä tilassa 38-prosenttista nodulaarista kitaraa ja loput 33% kilpirauhasesta ilman patologisia muutoksia.
On huomattava, että humoraalisella autoimmuudella on pieni rooli TA: n kehittymisessä.

1. Amiodaroniin liittyvä tyrotoxicosis tyyppi 1 (tyyppi 1 TA) kehittyy pääasiassa yksilöillä, joilla on alkuvaiheen patologinen vaikutus kilpirauhasessa, mukaan lukien nodulaarinen lyönti, itsemääräämisoikeus tai diffuusi myrkyllisen kitaraosan subkliininen variantti.
Tyypin 1 TA on samanlainen kuin jodilla indusoidun rototoksikoosin ilmiö, jota esiintyy potilailla, joilla on pitkäkestoisen jodin saannin endemistä goitarta. TA-tyypin 1 esiintymistiheys jodipuutosalueilla on merkittävästi korkeampi kuin muut TA: n muodot. Lääkeaineesta vapautunut jodi johtaa kilpirauhashormonien synteesiin lisääntymiseen rauhanen olemassa olevissa autonomisissa alueissa.


TA-sekoitustyyppi - kilpirakoosikoksi, joka yhdistää TA I- ja TA 2 -tyyppien ominaisuudet. Yleensä tällainen diagnoosi tehdään takautuvasti kilpirauhasen kudoksen postoperatiivisen materiaalin tai taudin kliinisen kuvan (tirotoxicoksen vakavuuden, tirotaattisen saannin vaikutuksen puutteen) perusteella.

epidemiologia

Tekijät ja riskiryhmät

Kliininen kuva

Oireet, nykyinen


Nykyisten rytmihäiriöiden heikkeneminen amiodaroni-hoitoa saavilla potilailla on osoitus kilpirauhasen toiminnallisen tilan tutkimisesta.

diagnostiikka

Laboratoriodiagnoosi

Differentiaalinen diagnoosi


Kliinikon kannalta on tärkeää erottaa amiodaroni-indusoidun tyrotooksaosin (AmIT) kaksi muotoa, jotta potilaalle voidaan valita oikeat hallintatavat.


AmIT tyyppi I
Kehittyy kilpirauhasen olemassa olevien tai aiempien sairauksien taustalla. Kartoitettu:
- muutokset kilpirauhashormonipitoisuuksissa, TSH;
- kilpirauhasen vasta-aineiden lisääntyneen tiitterin määrittäminen (jos kyseessä on diffuusi myrkyllisen kitara);
- radioaktiivisen jodin normaali tai lisääntynyt saanti;
- Doppler-ultraäänellä havaitaan oireita, jotka ovat nodulaarinen lyönti tai hajakuormitus myrkyllinen kitara normaalilla tai kohonnut verenkierto.


Amit tyyppi 2
Kehittyy ehjän rauhasen taustalla. Tämän muodon pääasiallinen kliininen piirre on tirotoxicoksen vakavuus, mukaan lukien kivuliaiden muotoilujen kehittyminen, jotka ovat kliinisesti samanlaisia ​​kuin subakuutti kilpirauhastulehdus.
Radioaktiivisen jodin tutkimuksessa lääkeaineen kerääntyminen rauhassa on vähentynyt.
Kilpirauhasen biopsiassa, joka on saatu hieno-neulan biopsialla tai leikkauksen jälkeen, havaitaan suuri määrä kolloidia, makrofagien tunkeutumista, tuumorisyyttien tuhoutumista.
Dopplerin ultrasonografialla on usein puutteellinen tai vähentynyt verenkierto kilpirauhasessa.
TPO: n, TG: n ja TSH-reseptorin vasta-aineiden taso ei ylitä normaaleja arvoja.

Näiden kahden muodon lisäksi kliinikon käytännössä saattaa olla tämän komplikaation kulkua varten sekamuotoja tyypin 1 ja 2 AmIT-piirteiden kanssa.

komplikaatioita

Käsitellään hoitoa ulkomailla: Koreassa, Turkissa, Israelissa, Saksassa, Espanjassa, Yhdysvalloissa, Kiinassa ja muissa maissa

Valitse vieras klinikka

Ilmainen kuuleminen ulkomaille! Jätä pyyntö alla

Hoito ulkomailla. hakemus

hoito


Atsodaronin ottamisen taustalla kehitetyn tyrotoxicoksen kompensointi on täynnä monia vaikeuksia ja vaatii kussakin tapauksessa yksilöllisen lähestymistavan.
Tionamideja, glukokortikoideja, plasmapheresiaa, radiojodihoitoa, kirurgista hoitoa käytetään tritrotooksaosin hoitoon ja kilpirauhasen sisääntuloa estävää jodia, kaliumperkloraattia, käytetään ulkomailla.


Koska amiodaroni-indusoidun tyrotoxicismin (AmIT) potilaiden rytmihäiriöiden pitoisuus on korkea, on suositeltavaa käyttää suuria annoksia kilpirauhassyövän ehkäisemiseksi kilpirauhashormonien synteesiä.
- Tyrosoli, Mercatsolil, Metizol - 40-80 mg tai
- Propitsil - 400-800 mg.


Algo- ritmi amiodaroniin liittyvän tyrotoxicoksen hoitoon

Pitkäaikainen hoito suurilla annoksilla tionamideja tarvitaan yleensä potilaille, jotka saavat edelleen amiodaronia terveydellisistä syistä. Useat tekijät mieluummin jatkavat hoitoa tyrotaattisten hoitoannosten kanssa koko rytmihäiriölääkkeillä (eli elämässään) täydellisen tai osittaisen kilpirauhashormonisynteesin tukemiseksi.


Yksi AmIT-tyypin 2 patogeneesin tärkeimmistä tosiseikoista, erityisesti sellaisista henkilöistä, joita esiintyy yksilöissä, joilla ei ole aiempia muutoksia kilpirauhasessa, on tuhoisan tyroidiitin kehitys ja aiemmin syntetisoitujen hormonien vapautuminen verenkiertoon. Tällaisessa tilanteessa ehdotetaan glukokortikoidien käyttöä. Prednisolonia on määrätty annoksella 30-40 mg / vrk. Hoidon kesto voi kestää jopa 3 kuukautta, kuten kuvattu ovat tapaukset, joissa tyrotoxioosin oireita aletaan uudelleen yrittää vähentää lääkkeen annosta.

Kun kyseessä on kilpirauhasen vajaatoiminta tyypin 2 AmIT-potilailla, lisätään L-tyroksiinia hoitoon.


Vaikeassa AmIT-reaktiossa (tavallisesti 2 muodon yhdistelmällä) käytetään tiona- ridin ja glukokortikoidin yhdistelmää. Joillakin potilailla yhdistelmähoito ei ehkä ole tehokas, mikä edellyttää leikkausta.


Radioaktiivisen jodin hoito on osoitettu, kun ei ole konservatiivisen hoidon vaikutusta potilailla, joilla on diffuusi tai nodulaarinen kitara, jotka elävät alueilla, joilla on raja-arvoinen jodipuutos ja joilla on radioisotooppin normaali tai lisääntynyt imeytyminen.


Amiodaronia on määrätty vaikeisiin, hengenvaaraviin rytmihäiriöihin, jotka ovat usein tulenkestäviä toiselle hoidolle. Lääkkeen peruuttaminen tällaisessa tilanteessa ei ehkä ole hyväksyttävää terveydellisistä syistä. Siksi lääketieteellisessä käytännössä, jos on mahdotonta lopettaa rytmihäiriölääkkeiden käyttäminen, hyytymistoksisuutta koskeva korvaus suoritetaan meneillään olevan amiodaronihoidon taustalla.
Lisäksi, koska lääke ja sen metaboliitti dietyylimododoni aiheuttavat "paikallisen kilpirauhasen vajaatoiminnan" kehittymisen, se suojaa sydäntä ylimääräisten kilpirauhashormonien vaikutuksesta, joten lääkkeen poistaminen voi lisätä kilpirauhashormonien myrkyllistä vaikutusta sydämeen.
Kirjallisuudessa kuvataan tapauksia, joissa hoidetaan menestyksekkäästi potilaita, joilla on rototoksidoosi, lopettamatta amiodaronia, joten kustakin tapauksesta rytmihäiriölääkkeen muuttaminen on tehtävä kardiologin ja endokrinologin erikseen.
Useat tekijät viittaavat siihen, että jopa tapauksissa, joissa lääkkeen peruuttaminen on suunniteltu, potilaille tulee ottaa amiodaronia, kunnes kilpirauhashäiriö korvataan kokonaan.


Tyristinten hoidon keston tulisi olla vähintään 2 vuotta.

Jos meneillään olevasta konservatiivisesta hoidosta ei ole vaikutusta, tulee harkita kirurgisen hoidon kysymystä.

3.10. Amiodaroni-indusoidut tiropatiat

Amiodaronia (cordarone) käytetään laajalti tehokkaana rytmihäiriölääkkeenä ja monissa tilanteissa se on valittu lääke, ja se aiheuttaa usein useita muutoksia kilpirauhashormonien ja kilpirauhasten patologian metaboliaan (taulukko 3.30).

Amiodaroni sisältää suuren määrän jodia (39 paino-%) ja on bentsofuraanijohdannainen, joka on rakenteeltaan samanlainen kuin T4-molekyyli. Kun amiodaronia annetaan, 7-21 g jodia annetaan päivittäin elimistössä (jodin fysiologinen tarve on noin 200 μg). Amiodaroni kerääntyy suurina määrinä rasvakudokseen ja maksaan; Sen puoliintumisaika on keskimäärin 53 päivää tai enemmän, ja siksi amiodaroni-indusoitunut tirotaatio voi ilmetä pitkään lääkkeen lopettamisen jälkeen.

Amiodaroni häiritsee kilpirauhashormonien metaboliaa ja säätelyä kaikilla tasoilla. Estämällä tyypin 2 diodinaasia se häiritsee T4: n muuntamista TK: lle aivolisäkkeen kilpirauhasesoluissa, mikä johtaa aivolisäkkeen herkkyyteen kilpirauhashormoneihin. Tässä suhteessa monet monet amiodaronin saaneista potilaista, erityisesti hoidon alussa, määrittävät lievän TSH-tason nousu normaalilla kilpirauhashormonipitoisuudella (euthyroid hypertirotropinemia). Suurin kliininen ongelma on amiodaroni-indusoidut tyrotoxicosis, ja tällä taudilla on kaksi varianttia.

Pöytä. 3.30. Amiodaroni-indusoidut tiropatiat

Amiodaronipitoisuus suurella jodimäärällä ja samanlaisuus rakenteessa tyroksiinin molekyylin kanssa

Jodi-indusoidusta tyrotoxicoksesta, lääkkeen suorasta myrkyllisestä vaikutuksesta tyrosyytteihin, AIT: n etenemisen provokaatioon

30-50% amiodaronia saaneista potilaista

Tärkeimmät kliiniset oireet

Kilpirauhasen tai hypotyreoosin oireet; usein oireeton

Kilpirauhasen toiminnan arviointi, kilpirauhasen sytigrafiikka

Euthyroid hyperthyrotropinemia vs. totta kilpirauhasen vajaatoiminta; 1 vs. Tyypin 2 thyrotoxioosi, samoin kuin muitakin tirotoxioosia aiheuttavia sairauksia

TSH: n määrän nostaminen normaalissa T4: ssa amiodaronin saannin aikana ei edellytä hoitoa; kilpirauhasen vajaatoiminta, korvaushoito on osoitettu. Tyypin 1 tyrotoxicosis - dash-residue, hoito 131 tai thyroidectomy, kun euthyroidismi on saavutettu; tyypin 2 thyrotoxioosi - glukokortikoidit, joilla on pitkävaikutteinen vaikutus ja toistuminen - tiroidectomia

Amiodaroni-indusoidun tyrotoxicosis type 1 (AmIT-1) kehittyy ylimääräisen jodin saannin seurauksena, eli itse asiassa puhumme jodia aiheuttavasta tyrotoxicoksesta. Se syntyy ennalta olemassa olevan multinodulaarisen lyönnin taustalla ja kilpirauhasen toiminnallisella itsemääräämisellä, tai se liittyy BG-manifestaation indusointiin. Amiodaroni-indusoidun tyypin 2 tyrotoxicosis (AmIT-2) on paljon yleisempi ja johtuu amiodaronin suorasta myrkyllisestä vaikutuksesta tyrosyytteihin, minkä seurauksena erityinen thyroiditis kehittyy tuhoisaa myrkytoksista ja sen ominaisfaasivirtauksesta. Lopuksi kilpirauhasen vajaatoiminta saattaa kehittyä amiodaronin ottamisen seurauksena; koska se on yleisimpiä naisilla, joilla on jo olemassa oleva AT-TPO-kuljetus, näyttää siltä, ​​että se koskee AIT: n jodin liiallisen etenemisen induktiota.

Joitakin kilpirauhasen muutoksia esiintyy ennemmin tai myöhemmin 30-50%: lla amiodaronia saaneista potilaista. Useimmiten puhumme euthyroid hyperthyrotropinemia, joka ei edellytä aktiivisia terapeuttisia toimenpiteitä. Alueilla, joilla on normaali ja korkea jodin saanti, amiodaroni-indusoidun kilpirauhasen vajaatoiminta on suhteellisen yleistä, ja jodilla puutteellisilla alueilla tapahtuu amiodaroni-indusoidun tyrotoxicosis.

Kilpirauhasen toiminnallinen tila määräytyy. Kilpirauhasen vajaatoiminta ei useimmiten ole erityisiä kliinisiä ilmenemismuotoja, ja se on todettu amiodaronin antamisen aikana kilpirauhasen toiminnan dynaamisen arvioinnin prosessissa. AmIT-2: llä on useimmiten melko heikot kliiniset oireet, koska sydän-verisuonitautien oireet poistetaan amiodaronin käytön aikana. Täällä esiintyvät oireet kuten painon menettäminen ja lihasheikkous. 80%: lla amiodaronia saaneista potilaista ruoansulatuskanavan toiminnasta riippumatta ruokahalu on vähentynyt. Harvinaisemman AmIT-1: n kliininen kuva on kirkkaampi.

Amiodaronia saaneilla potilailla arvioidaan kilpirauhasen toimintaa kuuden kuukauden välein. Prosessissa näitä tai muita muutoksia kilpirauhasen toiminnassa havaitaan useimmiten. Amiodaroni-indusoitunut tirotapaus voi kehittyä vuoden kuluttua lääkkeen lopettamisesta, mikä edellyttää tarkkaa tutkimusta potilaan, jolla on tyrotoxicosis. Erityistä huomiota tulee kiinnittää vanhusten sydämen rytmihäiriöihin. Kun potilaan havaitsema tyrotoxicosis havaitaan, hänen on osoitettava olevan kilpirauhasen scintigrafia, joka mahdollistaa AmIT-1: n ja AmIT-2: n erilaistumisen (taulukko 3.29). Lisäksi jälkimmäisen ominaispiirre on vapaan T4: n - usein yli 60-80 pmol / l: n (normaali 11-21 pmol / l) - huomattava lisääntyminen paradoksaalisesti heikolla kliinisellä kuvalla. Vapaan TZ: n taso samanaikaisesti johtuen T4: n muuntamisen rikkomisesta kasvaa hyvin kohtalaisesti.

Amiodaronin saamisen aikana esiintyy usein euthyroid hyperthyrotropinemiaa, jolle on tunnusomaista TSH-tasojen lievä lisääntyminen normaalissa T4: ssä. Amiodaronin aiheuttamassa kilpirauhasen vajaatoiminnassa merkittävä T4: n väheneminen tapahtuu, mikä edellyttää korvaushoidon nimittämistä. AmIT-1: n ja AmIT-2: n erilai- nen diagnoosi perustuu kilpirauhas-skintigrafiaan (taulukko 3.31).

Pöytä. 3.31. Ameodaroni-indusoidun tyrotoxicosis-tyyppien erilaisuusdiagnoosi

Muita Artikkeleita Kilpirauhasen

Usein voit löytää mainoksia tai artikkeleita Internetissä nimiin, kuten "veri testi kilpirauhashormonien - T3, T4, TTG, TPO". Tällaiset nimet ilmaisevat tekijöiden ja henkilöiden epäpätevyyden, jotka tekevät samanlaisia ​​mainoksia endokrinologisissa kysymyksissä.

Kuukautisten puuttuminen - vakava epäonnistuminen naisen elimistössä, mikä viittaa hormonaalisen tasapainon rikkomiseen.

Synonyymit: insuliini, insuliiniYleistä tietoaInsuliini on haiman hormoni, joka säätelee hiilihydraattien aineenvaihduntaa, ylläpitää glukoosin pitoisuutta veressä optimaalisella tasolla ja osallistuu rasvan aineenvaihduntaan.