Tärkein / Tutkimus

Amiodaroni-indusoidun kilpirauhasen vajaatoiminta

Amiodaroni-indusoidun thyrotoxioosin on ristiriitainen Cordarone-lääkitys, jota kardiologit usein haluavat määrätä. Tällöin kilpirauhasen toimintahäiriö voi esiintyä sekä lyhyen ajan kuluttua lääkeaineen saannin alkamisesta että pitkän ajan kuluttua amiodaronin peruutuksesta. Artikkelin kirjoittaja on Aina Suleymanova. Bakun endokrinologi ja tämän hankkeen hallinnoija.

Amiodaroni on osa farmakologista jodia sisältävää lääkettä "Cordarone". Ja kaikki kilpirauhasen aiheuttamat ongelmat, jotka johtuvat Kordaronin ottamisesta, liittyvät jälkimmäisen korkeaan jodipitoisuuteen - vain yhden lääkkeen pillerin antaminen tuottaa jopa 74 mg jodia kehoon!

Artikkelissa "Tietoja jodia sisältävistä tuotteista" todettiin jo, että aikuisen on noin 150-200 mikrogrammaa jodia päivässä. 74 mg on jopa 75 000 mgg jodia. Toisin sanoen tämä annos ylittää päivittäin 350-500 kertaa! Tällöin ei ole havaittu suuren yliannostuksen puutteellisen sulavuuden vuoksi, mutta se on joka tapauksessa jodin ylimäärän kysymys ja amiodaronin pitkäaikainen käyttö aiheuttaa kilpirauhashormonien synteesin häiriöiden kehittymistä. Usein ennalta määrätyt potilaiden hoito-ohjelmat ovat suuria päivittäisiä lääkkeen annoksia.

Amiodaroni-indusoidun thyrotoxioosin lisäksi cordaron-hoito voi aiheuttaa kilpirauhasen vajaatoimintaa. Nykyaikaisen määritelmän mukaan minkä tahansa kilpirauhasen patologian hoidossa potilailla, jotka saavat cordaronia, ilmaistaan ​​termillä "amiodaroni-indusoidut tirotapaus".

Amiodaroni-indusoidut tyrotoxicosis tai kilpirauhasen vajaatoiminta?

Ameodaronin anto saattaa vaikuttaa erilaisesti kilpirauhasen toimintaan: toisaalta on olemassa riski jyrsiöiden aiheuttaman tyrotooksaosin aiheuttamasta vaikutuksesta; Toisaalta kilpirauhashormonien synteesi häiriintyy jodin organisoinnin estämisen seurauksena. Tätä vaikutusta kutsutaan Wolf-Chaykovin vaikutukseksi.

Pääsääntöisesti alueilla, joilla tämä hivenaine on normaali päivittäinen kulutus, amiodaronin ottaminen aiheuttaa kilpirauhasen vajaatoimintaa. Jodin kulutuksen alijäämällä olevat henkilöt kehittävät usein hypertyroidismin (tyrotoxicosis) tilan. Toisaalta amiodaroni-indusoidut tyrotoxicosis jakautuu kahteen tyyppiin: I ja II.

  1. Tyypin I voi kehittyä potilailla, joilla on jo olemassa kilpirauhasen epänormaalius (Graves-tauti piilevässä muodossa, solmukohdat).
  2. Tyypin II laukaisee tuholaiskudoksen tuhoutuminen jodin ylijäämän seurauksena.

Huomattiin myös, että vanhemmilla naisilla on todennäköisemmin kilpirauhasen vajaatoiminta, kun he käyttävät cordaronia. Lisäksi TPO: n ja anti-TG: n vasta-aineiden korkea titteri on myös tekijä, joka lisää amiodaroni-indusoidun kilpirauhasen vajaatoiminnan riskiä.

Amiodaroni-indusoidun kilpirauhasen vajaatoiminta ja tyrotoxicosis eivät poikkea hypofunktion klinikasta ja kilpirauhasen hyperfunktiosta muiden syiden vuoksi. Kun hypofunktia havaitaan: kuiva iho, väsymys, hiustenlähtö, viileys, bradyarytmia, ummetus, turvotus, pitoisuuden menetykset, uneliaisuus päivällä. Lue lisää hypofunktion oireista täällä.

Hyperfunktio: heikkous lihaksissa, alhainen kuume, takykardia, käsiremmi, laihtuminen, ruokahalun lisääntyminen, ripuli jne. Lue lisää hypertyreoosin oireista täällä.

Miten diagnosoidaan amiodaroni-indusoitunut tirotapaus?

Hyytyreoosi, kun käytetään amiodaronia, kehittyy tavallisesti lyhyessä ajassa hoidon aloittamisen jälkeen, toisin kuin tyrotoxicosis. Historian keräämisessä on tärkeää kiinnittää huomiota kilpirauhasten patologian esiintymiseen potilaassa, mikä lisää amiodaroni-indusoidun thyrotoxioosin riskiä.

Jälkimmäiselle on ominaista oireiden ilmaantuminen milloin tahansa amiodaronihoidon aloittamisesta. Joillakin potilailla voi kehittyä kilpirauhasen vajaatoiminta 1-1,5 vuoden kuluttua tämän lääkkeen lopettamisesta. Tyypiltään tyypin I tyrotoxicosis, samanaikaisesti tyrotoxicosis, eksophthalmos ja laajentunut kilpirauhanen (goiter) voi esiintyä.

Laboratoriotutkimus amiodaroni-indusoidusta tiropatiasta vahvistaa hypothyreoidien (korkea TSH ja alhainen tai normaali vapaa T4 ja T3) tai thyrotoxioosi (alhainen TSH ja korkea tai normaali vapaa T4 ja T3).

Diagnoosissa voidaan lisäksi käyttää skintigrafiaa ja kilpirauhasen ultraääntä. I-tyypissä tiuhkojen tilavuus ja / tai nielun läsnäolo tiuhkakudoksessa lisääntyvät, veren virtauksen nopeutta voidaan nostaa. Teknetium-skintigrafia osoittaa lääkkeen epätasainen jakautuminen lisääntyneiden kohtauskohtausten kanssa.

Amiodaroni-indusoidun tyrogaatin hoito

Hoidon tarkoitus on kaikissa tapauksissa normalisoida hormonaalinen tausta ja palata euthyroidismille. Joissakin tapauksissa lääkkeen poistaminen itse johtaisi euthyroidian palautumiseen muutamassa kuukaudessa. Valitettavasti amiodaronin peruuttaminen ei ole aina mahdollista, koska on olemassa tapauksia, joissa lääkettä on määrätty terveydellisistä syistä.

Kilpirauhasen hoito perustuu synteettisen thyroksiinin korvaushoitoon, jonka annos voi ylittää hypotiroidian hoidon hoidon toisen patologian taustalla. Kuitenkin potilas jatkaa usein rytmihäiriölääkitystä cordaronin kanssa. Korvaushoidon tarkoituksena on normalisoida TSH-taso ja pitää T4-taso vapaasti lähemmäksi normaaliarvojen ylärajaa. Koska tämä potilasryhmä kärsii usein vaikeasta sydämen patologiasta, eutioosin aloitusannokset ovat melko alhaiset (12,5 mcg), annosta suurennetaan 4-6 viikon välein.

Tyrkytärkkelyksen hoito riippuu sen tyypistä. Tyypin I amiodaroni-indusoidun thyrotoxioosin pysäytetään määräämällä suuria annoksia tionamideja (propyylitiouracilia, tyrosolia). Tämä voi vaatia paljon pidemmän ajan hoidon alusta euthyroidismin saavuttamiseen kuin Gravesin tautiin. Tällaisen thyrotoxioosin kanssa on mahdollista lopettaa lääkitys mahdollisuuksien mukaan ja keskustella kardiologin kanssa mahdollisuudesta siirtää toisen ryhmän rytmihäiriölääkkeisiin.

Tyypin II amiodaroni-indusoidun tyrotoxioosin lievien oireiden läsnä ollessa ei voida hoitaa (pidetään dynaamisessa tarkkailussa). Vaikeissa tapauksissa potilaat saavat glukokortikoidit noin 3 kuukautta.

Koska konservatiivisen hoidon vaikutusta ei ole, samoin kuin tapauksissa, joissa näiden lääkkeiden suurien annosten antaminen liittyy sydämen vajaatoiminnan etenemiseen, kirurginen hoito on osoitettu.

3.10. Amiodaroni-indusoidut tiropatiat

Amiodaronia (cordarone) käytetään laajalti tehokkaana rytmihäiriölääkkeenä ja monissa tilanteissa se on valittu lääke, ja se aiheuttaa usein useita muutoksia kilpirauhashormonien ja kilpirauhasten patologian metaboliaan (taulukko 3.30).

Amiodaroni sisältää suuren määrän jodia (39 paino-%) ja on bentsofuraanijohdannainen, joka on rakenteeltaan samanlainen kuin T4-molekyyli. Kun amiodaronia annetaan, 7-21 g jodia annetaan päivittäin elimistössä (jodin fysiologinen tarve on noin 200 μg). Amiodaroni kerääntyy suurina määrinä rasvakudokseen ja maksaan; Sen puoliintumisaika on keskimäärin 53 päivää tai enemmän, ja siksi amiodaroni-indusoitunut tirotaatio voi ilmetä pitkään lääkkeen lopettamisen jälkeen.

Amiodaroni häiritsee kilpirauhashormonien metaboliaa ja säätelyä kaikilla tasoilla. Estämällä tyypin 2 diodinaasia se häiritsee T4: n muuntamista TK: lle aivolisäkkeen kilpirauhasesoluissa, mikä johtaa aivolisäkkeen herkkyyteen kilpirauhashormoneihin. Tässä suhteessa monet monet amiodaronin saaneista potilaista, erityisesti hoidon alussa, määrittävät lievän TSH-tason nousu normaalilla kilpirauhashormonipitoisuudella (euthyroid hypertirotropinemia). Suurin kliininen ongelma on amiodaroni-indusoidut tyrotoxicosis, ja tällä taudilla on kaksi varianttia.

Pöytä. 3.30. Amiodaroni-indusoidut tiropatiat

Amiodaronipitoisuus suurella jodimäärällä ja samanlaisuus rakenteessa tyroksiinin molekyylin kanssa

Jodi-indusoidusta tyrotoxicoksesta, lääkkeen suorasta myrkyllisestä vaikutuksesta tyrosyytteihin, AIT: n etenemisen provokaatioon

30-50% amiodaronia saaneista potilaista

Tärkeimmät kliiniset oireet

Kilpirauhasen tai hypotyreoosin oireet; usein oireeton

Kilpirauhasen toiminnan arviointi, kilpirauhasen sytigrafiikka

Euthyroid hyperthyrotropinemia vs. totta kilpirauhasen vajaatoiminta; 1 vs. Tyypin 2 thyrotoxioosi, samoin kuin muitakin tirotoxioosia aiheuttavia sairauksia

TSH: n määrän nostaminen normaalissa T4: ssa amiodaronin saannin aikana ei edellytä hoitoa; kilpirauhasen vajaatoiminta, korvaushoito on osoitettu. Tyypin 1 tyrotoxicosis - dash-residue, hoito 131 tai thyroidectomy, kun euthyroidismi on saavutettu; tyypin 2 thyrotoxioosi - glukokortikoidit, joilla on pitkävaikutteinen vaikutus ja toistuminen - tiroidectomia

Amiodaroni-indusoidun tyrotoxicosis type 1 (AmIT-1) kehittyy ylimääräisen jodin saannin seurauksena, eli itse asiassa puhumme jodia aiheuttavasta tyrotoxicoksesta. Se syntyy ennalta olemassa olevan multinodulaarisen lyönnin taustalla ja kilpirauhasen toiminnallisella itsemääräämisellä, tai se liittyy BG-manifestaation indusointiin. Amiodaroni-indusoidun tyypin 2 tyrotoxicosis (AmIT-2) on paljon yleisempi ja johtuu amiodaronin suorasta myrkyllisestä vaikutuksesta tyrosyytteihin, minkä seurauksena erityinen thyroiditis kehittyy tuhoisaa myrkytoksista ja sen ominaisfaasivirtauksesta. Lopuksi kilpirauhasen vajaatoiminta saattaa kehittyä amiodaronin ottamisen seurauksena; koska se on yleisimpiä naisilla, joilla on jo olemassa oleva AT-TPO-kuljetus, näyttää siltä, ​​että se koskee AIT: n jodin liiallisen etenemisen induktiota.

Joitakin kilpirauhasen muutoksia esiintyy ennemmin tai myöhemmin 30-50%: lla amiodaronia saaneista potilaista. Useimmiten puhumme euthyroid hyperthyrotropinemia, joka ei edellytä aktiivisia terapeuttisia toimenpiteitä. Alueilla, joilla on normaali ja korkea jodin saanti, amiodaroni-indusoidun kilpirauhasen vajaatoiminta on suhteellisen yleistä, ja jodilla puutteellisilla alueilla tapahtuu amiodaroni-indusoidun tyrotoxicosis.

Kilpirauhasen toiminnallinen tila määräytyy. Kilpirauhasen vajaatoiminta ei useimmiten ole erityisiä kliinisiä ilmenemismuotoja, ja se on todettu amiodaronin antamisen aikana kilpirauhasen toiminnan dynaamisen arvioinnin prosessissa. AmIT-2: llä on useimmiten melko heikot kliiniset oireet, koska sydän-verisuonitautien oireet poistetaan amiodaronin käytön aikana. Täällä esiintyvät oireet kuten painon menettäminen ja lihasheikkous. 80%: lla amiodaronia saaneista potilaista ruoansulatuskanavan toiminnasta riippumatta ruokahalu on vähentynyt. Harvinaisemman AmIT-1: n kliininen kuva on kirkkaampi.

Amiodaronia saaneilla potilailla arvioidaan kilpirauhasen toimintaa kuuden kuukauden välein. Prosessissa näitä tai muita muutoksia kilpirauhasen toiminnassa havaitaan useimmiten. Amiodaroni-indusoitunut tirotapaus voi kehittyä vuoden kuluttua lääkkeen lopettamisesta, mikä edellyttää tarkkaa tutkimusta potilaan, jolla on tyrotoxicosis. Erityistä huomiota tulee kiinnittää vanhusten sydämen rytmihäiriöihin. Kun potilaan havaitsema tyrotoxicosis havaitaan, hänen on osoitettava olevan kilpirauhasen scintigrafia, joka mahdollistaa AmIT-1: n ja AmIT-2: n erilaistumisen (taulukko 3.29). Lisäksi jälkimmäisen ominaispiirre on vapaan T4: n - usein yli 60-80 pmol / l: n (normaali 11-21 pmol / l) - huomattava lisääntyminen paradoksaalisesti heikolla kliinisellä kuvalla. Vapaan TZ: n taso samanaikaisesti johtuen T4: n muuntamisen rikkomisesta kasvaa hyvin kohtalaisesti.

Amiodaronin saamisen aikana esiintyy usein euthyroid hyperthyrotropinemiaa, jolle on tunnusomaista TSH-tasojen lievä lisääntyminen normaalissa T4: ssä. Amiodaronin aiheuttamassa kilpirauhasen vajaatoiminnassa merkittävä T4: n väheneminen tapahtuu, mikä edellyttää korvaushoidon nimittämistä. AmIT-1: n ja AmIT-2: n erilai- nen diagnoosi perustuu kilpirauhas-skintigrafiaan (taulukko 3.31).

Pöytä. 3.31. Ameodaroni-indusoidun tyrotoxicosis-tyyppien erilaisuusdiagnoosi

Huumeiden ja muiden eksogeenisten aineiden aiheuttama kilpirauhasen vajaatoiminta (E03.2)

Versio: Käsikirja sairauksista MedElement

Yleistä tietoa

Lyhyt kuvaus

luokitus

Etiologia ja patogeneesi


syyoppi

Amiodaroni sisältää runsaasti jodia (39 paino-%); Yksi tabletti (200 mg) lääkkeestä sisältää 74 mg jodia, jonka metabolia vapauttaa noin 7 mg jodia päivässä. Kun saat amiodaronia, 7-21 g jodia annetaan päivittäin elimistössä (fysiologinen jodin tarve on noin 200 μg).
Amiodaroni kerääntyy suurina määrinä rasvakudokseen ja maksaan. Huumeiden puoliintumisaika on keskimäärin 53 päivää tai enemmän, ja siksi amiodaroni-indusoitunut tirotaatio voi ilmetä pitkään lääkkeen lopettamisen jälkeen.
Elämän uhkaavien kammioiden rytmihäiriöiden hoitamiseksi amiodaroni hyväksyttiin käytettäväksi vuonna 1985. Amiodaroni on myös tehokas paroksismaalisen supraventrikulaarisen takykardian, eteisvärinän ja eteisvärinän hoidossa. Lääkkeen käyttö vähentää sydän- ja verisuonitautien riskiä ja lisää sydämen vajaatoiminnan potilaiden selviytymisastetta.


synnyssä

Amiodaroni häiritsee kilpirauhashormonien metaboliaa ja säätelyä kaikilla tasoilla. Estämällä tyypin 2 delodynaasia se häiritsee T-konversiota.4 ja tW aivolisäkkeen kilpirauhasesoluissa, mikä johtaa aivolisäkkeen herkkyyteen kilpirauhashormoneihin. Monissa amiodaronia saaneilla potilailla, erityisesti hoidon alussa, määritetään lievästi TSH: n taso kilpirauhashormonien (euthyroid hyperthyrotropinemia) normaalilla tasolla.

Amiodaronin aiheuttama kilpirauhasen toimintahäiriö

Lähetetty:
Clinical Pharmacology and Therapy, 2012, 21 (4)

S.V. Moiseev, 1 N.Yu.Sviridenko 2
1 Ensimmäisen MGMU: n terapian ja ammattitautien laitos. IM Sechenov, Sisätautien yksikkö, peruslääketieteellinen tiedekunta, Moskovan valtionyliopisto MV Lomonosov, 2 Venäjän lääketieteellisen akatemian endokrinologian tutkimuskeskus Keskustellaan takrolimiseksi ja hoidettaessa kilpirauhasen toimintahäiriöitä amiodaronin hoidon aikana.
Avainsanoja. Amiodaroni, kilpirauhasen vajaatoiminta, thyrotoxioosi.

Amiodaroni jo yli 40 vuotta, on edelleen yksi tehokkaimmista rytmihäiriölääkkeet ja laajalti käytetty hoitoon sekä supraventricular (etenkin eteisvärinä) ja kammion rytmihäiriöitä. Amiodaroni estää kaliumkanavia (luokka III -vaikutus), aiheuttaa sydänlihaksen repolarisaation tasaisen pidentymisen ja lisää sydänkudosten tulenkestävän ajan kestoa. Lisäksi se estää natrium kanavat (luokan I vaikutus) ja johtokyvyn alentamiseksi sydän, on ei-kilpaileva b-adrenoseptori salpaava vaikutus (II luokka vaikutus) ja estää hidas kalsiumkanavien (luokan IV vaikutus). Aminodaronin erityispiirre on matala arytmogeenisuus, joka erottaa sen useimmista muista rytmihäiriölääkkeistä. Samanaikaisesti amiodaroni aiheuttaa erilaisia ​​ekstrakulaarisia vaikutuksia, pääasiassa muutoksia kilpirauhasen toiminnassa, joita havaitaan 15-20 prosentilla potilaista [1]. Kun ne ilmestyvät, lääkäri kohtaa aina vaikean ongelman: mikäli amiodaronia voidaan peruuttaa tai voitko jatkaa hoitoa kilpirauhasen tai kilpirauhashormonikorvaushoitoa vastaan? Suuri määrä koti- ja ulkomaisia ​​julkaisuja, jotka kohdistuvat amiodaroniin aiheuttamaan kilpirauhan toimintahäiriöön, osoittaa jatkuvan kiinnostuksen tähän ongelmaan [2-4].

Mitkä ovat mekanismit kilpirauhasen toiminnan muuttamiseksi amiodaronilla?

Amiodaronimolekyyli on rakenteeltaan samanlainen kuin tyroksiini (T4) ja sisältää 37% jodia (so. Noin 75 mg jodia on 200 mg: n tabletissa). Kun amiodaroni metaboloituu maksassa, noin 10% jodista vapautuu. Näin ollen lääkkeen annoksesta riippuen (200-600 mg / vrk) ruumiin sisään tulevan vapaan jodin määrä saavuttaa 7,2 - 20 mg / vrk ja ylittää merkittävästi WHO: n suositteleman päivittäisen saannin (0,15-0,3 mg / vrk). Suuri jodikuorma aiheuttaa T4: n ja T3: n (Wolff-Chaikoff-vaikutus) muodostumisen ja vapautumisen suojaavan suojan kahden ensimmäisen viikon kuluttua amiodaronihoidon aloittamisesta. Loppujen lopuksi kilpirauhanen "poistuu" tämän mekanismin toiminnasta, mikä mahdollistaa kilpirauhasen vajaatoiminnan kehittymisen. T4: n pitoisuus normalisoidaan tai jopa kasvaa. Amiodaroni estää myös 5'-monodeiodinase tyypin I ja estää T4-trijodityroniinin (T3) perifeerisissä kudoksissa, erityisesti maksassa ja kilpirauhanen, ja myös vähentää puhdistumaa T4 ja reverse T3. Tämän seurauksena vapaan T4: n ja käänteisen T3: n seerumitasot lisääntyvät ja T3: n pitoisuus pienenee 20-25%: lla. Estovaikutus jatkuu amiodaronihoidon aikana ja useita kuukausia sen lopettamisen jälkeen. Myös, amiodaroni estää aivolisäkkeen 5'-dejodinaasient- tyypin II, mikä johtaa vähenemiseen T3 sisällön aivolisäkkeen ja nousu seerumin kilpirauhasta stimuloivan hormonin (TSH) palautemekanismin kautta [5]. Amiodaroni estää kilpirauhashormonien pääsyn plasmasta kudoksiin, erityisesti maksaan. Tämä vähentää T4: n solunsisäistä pitoisuutta ja vastaavasti T3: n muodostumista. Detyylamidogaroni - amiodaronin aktiivinen metaboliitti - estää T3: n vuorovaikutuksen solureseptoreiden kanssa. Lisäksi amiodaronilla ja detyylamidaronilla voi olla suora myrkyllinen vaikutus kilpirauhasen follikulaarisiin soluihin.

Kilpirauhashormonien ja TSH: n tasojen muutoksia havaitaan jo ensimmäisten päivien aikana amiodaronin antamisen jälkeen [6]. Lääke ei vaikuta tyroksiinia sitovan globuliinin pitoisuuteen, joten kokonais- ja vapaiden kilpirauhashormonien pitoisuudet muuttuvat yksisuuntaisesti. Kymmenen päivän kuluttua hoidon aloittamisesta TSH: n taso ja käänteinen T3 (noin kaksi kertaa) ja hieman myöhemmin - T4 nousevat merkittävästi, kun taas T3: n kokonaispitoisuus pienenee. Myöhemmin (> 3 kuukautta) T4-pitoisuus on noin 40% korkeampi kuin alkuperäinen, ja TSH-taso normalisoidaan. Pitkäaikaisessa käsittelyssä kokonaispitoisuudet ja vapaa T3 pienenevät tai ovat normaalin alarajan (taulukko 1) [5]. Nämä häiriöt eivät vaadi korjausta, ja amiodaroni-indusoidun tyrotoxioosin diagnosointi ei saa perustua pelkästään tiroksiinin kohonneiden tasojen havaitsemiseen [2].

Mekanismit kilpirauhasen vajaatoiminta aiheuttama amiodaroni ovat vaikutus jodin, joka on osa lääkeaineen sekä muut vaikutukset amiodaroni ja sen metaboliitin (T4 muuntaminen salpaus T3 ja puhdistuma T4 tukahduttaminen vastaanottamisesta kilpirauhashormonien kudoksissa, vaikuttaa suoraan follikkelin solut kilpirauhasen vajaatoiminta).

Taulukko 1. Muutokset kilpirauhashormonipitoisuuksissa amiodaronin hoidon aikana

Kuinka usein valvotaan kilpirauhasen toimintaa amiodaronin hoidon aikana?

Kaikki potilaat ennen amiodaronihoidon aloittamista määräävät kilpirauhasen toiminnan, kilpirauhan peroksidaasivasta-aineiden sekä kilpirauhasen ultraäänitutkimuksen [1,2]. Seerumin TSH-taso, vapaa T4 ja T3, on suositeltavaa mitata uudelleen kolmen kuukauden jälkeen. Euthyroidismilla potilailla hormonipitoisuuksia tämän ajanjakson aikana käytetään tulevia vertailuja varten vertailuarvoina. Tämän jälkeen 6 kuukauden välein seurataan TSH: n seerumin pitoisuutta, kun taas muita hormonipitoisuuksia mitataan vain tapauksissa, joissa TSH-pitoisuus on epänormaali tai kilpirauhan toimintahäiriöitä esiintyy. Kilpirauhasen vasta-aineiden tiitterien määrittämistä dynamiikassa ei ole tarpeen, koska amiodaroni ei aiheuta autoimmuunisairauksia tai aiheuttaa niitä erittäin harvoin. Kilpirauhashormonin ja TSH-tasojen perusmuutokset sekä autovasta-aineiden esiintyminen lisäävät kilpirauhan toimintahäiriöitä amiodaronin hoidon aikana [7,8]. Kuitenkin huomattava osa amiodaronista aiheuttavista kilpirauhasen toimintahäiriöistä kärsivillä potilailla ei ole toiminnallisia tai rakenteellisia merkkejä tappionsa ennen tämän lääkkeen hoitoa. Ameodaronin ja kumulatiivisen annoksen kesto ei selvästikään ole ennuste kilpirauhashäiriön kehittymisestä [9].

On huomattava, että normaalissa kliinisessä käytännössä lääkärit eivät useinkaan noudata suosituksia kilpirauhasen toiminnan tarkkailemiseksi amiodaronin hoidon aikana. Esimerkiksi Uudessa-Seelannissa tehdyn tutkimuksen mukaan kilpirauhasen toimintaindikaattoreita mitattiin 61%: lla potilaista, jotka alkoivat hoitaa amiodaronia sairaalassa, ja 6 ja 12 kuukauden jälkeen vain 32% ja 35% potilaista, jotka jatkoivat hoitoa [10]. Samanlaisia ​​tietoja ovat amerikkalaiset kirjoittajat [11]. Tässä tutkimuksessa kilpirauhasen toiminnan indikaattorien määrittämisen alkuarvo ennen yliopistollisessa klinikassa amiodaronihoidon aloittamista ylitti 80%, mutta dynamiikassa, relevanttien indikaattoreiden seuranta suositelluilla väliajoilla suoritettiin vain 20% potilaista.

Ennen amiodaronihoitoa on määritettävä kilpirauhasen toiminnan indikaattorit ja tyroperoksidaasin vasta-aineet, ja kilpirauhasen ultraäänitutkimus on suoritettava. Hoidon aikana on tarpeen seurata TSH-tasoa 6 kuukauden välein. Lisääntynyt tiroksiinipitoisuus amiodaronihoitoa ei itsessään ole kriteeri rototoksikoosin diagnosoimiseksi.

Kilpirauhashäiriön epidemiologia amiodaronin hoidon aikana

Amiodaronin hoito voi olla monimutkainen sekä kilpirauhasen vajaatoiminnalla että kilpirauhassyöksyllä. Amiodaronin aiheuttama kilpirauhan toimintahäiriötiheys vaihtelee suuresti (keskimäärin 14-18%) [2]. Ilmeisesti tämä johtuu siitä, että se riippuu maantieteellisestä alueesta, väestön jodin puutteen esiintyvyydestä sekä potilaan näytteen ominaisuuksista (potilaiden ikä ja sukupuoli, kilpirauhasen taudin esiintyminen) ja muut tekijät. Esimerkiksi amiodaronin aiheuttama kilpirauhasen vajaatoiminta vaihteli 6 prosentista maissa, joille oli ominaista vähäinen jodin saanti 16 prosenttiin, jodin riittävä saanti [5]. Kehityksen riski oli suurempi vanhemmilla ihmisillä ja naisilla, mikä todennäköisesti heijastui kilpirauhasen sairauden lisääntymiseen näissä potilasnäytteissä. Esimerkiksi kilpirauhasen autovasta-aineista kärsivillä naisilla diabeteksen aiheuttaman kilpirauhasen vajaatoiminnan riski oli 13 kertaa suurempi kuin miehillä, joilla ei ollut antithyroid-vasta-aineita. [12] Hypytyreoosi kehittyy yleensä amiodaronin hoidon alussa ja harvoin esiintyy yli 18 kuukautta hoidon aloittamisen jälkeen.

Ameodaroni-indusoidun tyrotoxicoksen taajuus on 2-12% [5]. Tirotoxioosi voi kehittyä milloin tahansa hoidon aloittamisen jälkeen sekä rytmihäiriölääkityksen lopettamisen jälkeen. Toisin kuin kilpirauhasen vajaatoiminta, se on yleisempi jodin puutteen vuoksi (esimerkiksi Keski-Euroopassa) ja harvemmin riittävän jodin saannissa (esimerkiksi Yhdysvalloissa ja Yhdistyneessä kuningaskunnassa). Yhdysvaltojen ja eurooppalaisten endokrinologien tutkimusten mukaan kilpirauhasen vajaatoiminta on kilpirauhasen toimintahäiriöitä Pohjois-Amerikassa (66%) ja Euroopassa rototoksista (75%) [13]. Kuitenkin riittävän suuressa tutkimuksessa Alankomaissa kilpirauhasen vajaatoiminta ja kilpirauhasen vajaatoiminta keskimäärin 3,3 vuotta hoidon alkamisesta amiodaronilla 303 potilaalla erosi toisistaan ​​niin paljon, että se oli 8% ja 6% [14].

Venäläisessä tutkimuksessa 133 keskimäärin 60-vuotiaasta potilaasta, jotka saivat amiodaronia 1 - yli 13-vuotiaille, oli alilääketieteellinen kilpirauhasen vajaatoiminta 18% (ilmeisesti vain 1,5%) ja tyrotoxicosis 15,8% [15]. Kilpirauhasen alkuperäisen samanaikaisen patologian potilaissa funktion toimintahäiriöiden esiintyvyys taudinaiheuttajana vastaan ​​oli noin kaksi kertaa suurempi kuin potilailla, joilla ei ollut kilpirauhasten tautia. Samanaikaisesti toisessa tutkimuksessa 66 potilasta, jotka saivat amiodaronia yli 1 vuoden ajan, kilpirauhasen vajaatoiminta oli verrattavissa edelliseen tutkimukseen (19,2%), mutta tyrotoksikoosi kehittyi paljon harvemmin (5,8%) [7]. Tylotoksikoosin ennustajat olivat nuorempi ikä ja miesten sukupuoli.

Epidemiologisten tietojen vaihtelusta huolimatta on ilmeistä, että amiodaronihoito, kilpirauhasen vajaatoiminta (ensimmäisten 3-12 kuukauden aikana) ja tyrotoxicosis (milloin tahansa sekä lääkkeen lopettamisen jälkeen) ovat melko yleisiä. Haittatekijän todennäköisyys kasvaa huomattavasti, kun se on alun perin vaurioitunut, joten tällaisissa tapauksissa kilpirauhan toimintahäiriöiden oireita on erityisesti valvottava.

Amiodaroni kilpirauhasen vajaatoiminta

Kuten edellä on osoitettu, amiodaronissa olevan jodin saanti aiheuttaa kilpirauhashormonien muodostumisen suppressiota (Wolff-Chaikoff-vaikutus). Jos kilpirauhasen "ei paeta" tämän mekanismin vaikutuksesta, hypothyroidism kehittyy. Jodin ylimäärä voi aiheuttaa kilpirauhasten taudin, kuten autoimmuunin kilpirauhasen vajaatoiminnan, kuten huomattavassa osassa amiodaronilla indusoitua kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden hoidossa, [12] antituumoriset vasta-aineet. Tällaisissa tapauksissa kilpirauhasen hypofunktia säilytetään tavallisesti amiodaronin poistamisen jälkeen.

Hypertyyroidismia kliinisissä oireissa amiodaronin hoidossa ovat tyypillisiä tälle sairaudelle, ja ne sisältävät väsymystä, letargiaa, kylmää suvaitsemattomuutta ja kuivaa ihoa, mutta kitara on harvinainen. Kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla on noin 20%, jos jodipuutos ei ole alueella, mutta useimmissa tapauksissa se määritetään ennen amiodaronin hoitoa [16].

Useimmilla amiodaronia saaneilla potilailla ei ole kilpirauhasen vajaatoiminnan oireita. Diagnoosi tehdään seerumin TSH-tasojen kasvun perusteella. Ilmeisellä kilpirauhasen vajaatoiminnalla vähennetään kokonais- ja vapaan T4-tasoja. T3-tasoa ei tule käyttää diagnostisiin tarkoituksiin, koska sitä voidaan vähentää potilailla, joilla on kohonnut verenpaine, koska T4: n T3: n muuttaminen T3: ksi on estetty amiodaronin vaikutuksella.

Amiodaronin aiheuttama tyrotoxicosis

Amiodaronin aiheuttamat kroonisten myrkyllisyyksien muutokset ovat erilaisia, jotka eroavat kehitysmekanismeissaan ja hoitomenetelmissään [1, 2, 8, 17]. Tyypin 1 kilpirauhasen vajaatoiminta kehittyy potilailla, joilla on kilpirauhasen sairaus, mukaan lukien nodulaarinen lyönti tai diffuusi myrkyllisen kitaraosan subkliininen muunnos. Syynä siihen on jodin saanti, joka on osa amiodaronia ja stimuloi kilpirauhashormonien synteesiä. Tämän rototoksikoosin variantin kehittämismekanismi on samanlainen kuin hypertyreoidihoidon jodi-korvaushoito potilailla, joilla on endeminen goiter. Tyypillisesti tyypin 1 tyrotoxioosi on yleisempi maantieteellisillä alueilla, joilla on jodipuutos maaperässä ja vedessä. Tyypin 2 thyrotoxioosi kehittyy potilailla, joilla ei ole kilpirauhasten tautia ja liittyy amiodaronin suorasta myrkyllisestä vaikutuksesta, joka aiheuttaa subakuutiota tuhoavaa kilpirautaa ja syntetisoitujen kilpirauhashormonien vapautumista verenkiertoon. On myös sekoitettu tyrotoxicosis, joka yhdistää molempien muunnelmien ominaisuudet. Viime vuosina jotkut kirjoittajat ovat havainneet tyypin 2 thyrotoxioosin esiintymistiheyden lisääntymistä, joka nykyään on luultavasti kilpirauhasen hyperfunktion pääasiallinen variantti amiodaronin käytön kanssa [18]. Nämä muutokset voivat johtua huumeidenkäytön ehdokkaiden perusteellisemmasta valinnasta [18].

Atsodaronin aiheuttamaa kilpirauhasen hyperfunktionaalista kilpirauhasta (kilpirauhasen, hikoilun, käsien tremorin, painonpudotuksen) klassisia oireita voi ilmentyä hieman tai ei lainkaan [2], kun taas sydän- ja verisuonisairaudet ilmenevät kliinisessä kuvassa, mukaan lukien sydämentykytys, keskeytykset, hengähdysvaikeudet rasituksen aikana. Myrkyllisiä oireita tyrotoxioosin hoidossa amiodaronilla ovat toistuvat sydämen rytmihäiriöt, kuten eteisvärinä, kammioiden takykardia, kohonnut angina tai sydämen vajaatoiminta [19]. Näin ollen tällaisissa tapauksissa on aina määriteltävä kilpirauhasen toiminnan indikaattorit. Thyrotoxicosis voi lisätä K-vitamiinista riippuvien veren hyytymistekijöiden tuhoutumisnopeutta, joten on syytä ehdottaa selittämättömällä varfariiniherkkyysarvolla potilailla, joilla on eteisvärinä, joka saa oraalisen antikoagulantin yhdessä amiodaronin kanssa [1]. Tritotoksiksen diagnoosi todetaan vapaan T4: n määrän kasvun ja TSH: n pitoisuuden vähenemisen perusteella. T3: n sisältö ei ole kovin informatiivinen, koska se voi olla normaalia.

Oikean hoidon taktiikan valitsemiseksi on välttämätöntä erotella tyypin 1 ja tyypin 2 tyrotoxicosis [2]. Kuten edellä on osoitettu, kilpirauhasen alkutila on tärkeä ennen kaikkea nodulaarisen lyönnin läsnäolo, joka voidaan havaita ultraäänellä. TSH-reseptorissa olevia diffuusi myrkyllisiä kitara-vasta-aineita voidaan havaita. Väri Doppler potilailla, joilla on tyypin 1 tyrotoxicosis, verenkierto kilpirauhasessa on normaalia tai kohonnut, ja tyypin 2 tyrotoxicosis, se puuttuu tai vähenee.

Jotkut tekijät ehdottavat käytettäväksi interleukiini-6: n tasoerotusdiagnoosissa, joka on merkkinä kilpirauhasen tuhoutumiselle. Tämän välittäjän sisältö kasvoi merkittävästi tyypin 2 thyrotoxioosin kanssa, eikä se muuttunut tai kasvanut hieman tyypin I tyroksioksiikilla [20]. Joissakin tutkimuksissa ei kuitenkaan vahvistettu tämän indikaattorin diagnostista arvoa. Lisäksi interleukiini-6: n taso voi lisääntyä samanaikaisten sairauksien, kuten sydämen vajaatoiminnan, kanssa. Suositellaan, että interleukiini-6: n pitoisuus määritetään dynamiikassa tyypin 2 tromatoottikoosilla ja tämän välittäjän korkealla tasolla (esimerkiksi patogeenisen hoidon poistamisen aikana) [21].

Scintigrafiaa, jossa on 131 I, 99 m Tc tai 99 m Tc-MIBI: tä, käytetään myös amiodaronin aiheuttamien kahden tyyppisten tyrotoxioosin erilaistumisen diagnoosiin. Tyypin 1 tyrotoxicoksiin on ominaista radioaktiivisen lääkkeen normaali tai kohonnut kertyminen, kun taas tyypin 2 tromatoottikoosilla se vähenee merkittävästi kilpirauhankudoksen tuhoutumisen seurauksena. Kuitenkin jotkut tutkijat eivät vahvistaneet hyötyä scintigrafiaa 131I: llä kahden tyyppisten tyrotoxioosin erilaistumisen diagnoosissa amiodaronin hoidossa [22].

Tylistoksikoosin ilmentyminen amiodaronin hoidossa voi olla rytmihäiriöiden uusiutuminen, angina pectoris tai sydämen vajaatoiminta. Diagnoosi tehdään TSH: n tason ja T4-pitoisuuden kasvun perusteella. Tylotoksikoosin 1 (jodin aiheuttama) ja 2 (amiodaronin sytotoksinen vaikutus) erilaistumisen diagnoosissa otetaan tyypillisesti huomioon kilpirauhasen taudin esiintyminen historiassa, värin Doppler- ja kilpirauhassyyttikirurgisen ultraäänen tulokset, interleukiini-6: n taso.

Amiodaronin aiheuttama kilpirauhan toimintahäiriö

Kilpirauhasen vajaatoiminta. Ameadaronin lopettaminen johtaa useissa tapauksissa kilpirauhasen toiminnan palautumiseen 2-4 kuukauteen [23], vaikka autovasta-aineiden läsnäollessa kilpirauhasen vajaatoiminta yleensä jatkuu. Euthyroidismin palautumista voidaan kiihdyttää lyhytaikaisella kaliumkloorikaalisella käytöllä, mukaan lukien amiodaronin jatkuvan hoidon taustalla [24,25]. Tämä lääke torjuu kilpirajoilla jodin virtauksen kilpirauhaseen ja sen estävä vaikutus kilpirauhashormonien synteesiin. Useimmat kirjoittajat eivät suosittele hoitoa kaliumperkloraatilla, koska kilpirauhasen vajaatoiminnan uusiutumisen riski on suuri, sekä vakavan haittavaikutuksen mahdollisuus, mukaan lukien aplastinen anemia ja nefroottinen oireyhtymä [1.23]

Jos potilaalla on lievä kilpirauhasen vajaatoiminta, suositellaan levotyroksiinikorvaushoitoa. Se alkaa vähimmäisannoksella 12,5-25 μg / vrk, jota lisätään asteittain 4-6 viikon välein TSH: n ja EKG: n kontrollin tai EKG: n päivittäisen seurannan [2] avulla. Korvaushoidon tehokkuuskriteerit - vähentää oireita (jos sellaisia ​​on) ja TSH: n taso normalisoidaan. Alaryhmän kilpirauhasen vajaatoiminnassa levotyroksiinin välitön hoito on perusteltua antithyroid-vasta-aineiden läsnäollessa, koska tällaisissa tapauksissa kilpirauhasen ilmeisen hypofunktion kehittyminen on erittäin todennäköistä [23]. Jos autoantisuhteita ei ole, korvaushoitoa koskeva päätös otetaan erikseen. Kilpirauhasen toiminnan jatkuva seuranta (joka kolmas kuukausi) on suositeltavaa. Kuten edellä on osoitettu, seerumin T4-tasot lisääntyvät tavallisesti amiodaronihoidon avulla. Siten sen alentaminen normin alarajaan yhdessä TSH: n pitoisuuden lisääntymisen kanssa voi ilmaista korvaushoidon tarvetta [23].

Tyreotoksikoosi. Amiodaronin aiheuttama tyrotoxicosis on vaarallinen sairaus, johon liittyy lisääntynyt kuolleisuus erityisesti iäkkäillä potilailla, joilla on vasemman kammion toimintahäiriöitä [26]. Tältä osin on välttämätöntä palauttaa ja ylläpitää epidemiologiaa mahdollisimman nopeasti. Jos ei ole mahdollista määrittää tyrotoxioosin tyyppiä, on tarpeen toimia samanaikaisesti erilaisten kilpirauhasvaurioiden mekanismien, erityisesti vaikean tyrotoxioosin, kanssa, vaikka yhdistelmähoidossa seuraa sivuvaikutusten lisääntyminen. Lievän kilpirauhastulehduksen, erityisesti tyypin 2, spontaani kilpirauhasen toiminnan palauttaminen amiodaronin poistamisen jälkeen on mahdollista. Tyypiltään tyypin 1 myrkkytoxicoksilla on kuitenkin todennäköistä, että vastaus amiodaronin poistamiseen on heikko.

Kilpirauhashormonien synteesin tukahduttamiseksi tyypin 1 tyrotoxicosis-potilailla käytetään suurilla annoksilla kilpirauhasen lääkkeitä (metimatsoli 40-80 mg tai propyylitiouracil 400-800 mg) [2]. Euthyroidismi palautuu yleensä 6-12 viikossa. Tyrotekokoosin laboratoriokorvauksen jälkeen tyrotaattisten aineiden annos pienenee. Euroopassa tyypin 1 kilpirauhasten hoidossa käytetään usein kaliumperkloraattia, joka estää jodin saannin kilpirauhasen annoksella ja parantaa reaktiota tionaamidin kanssa. Tämä lääke on määrätty suhteellisen lyhyeksi ajaksi (2-6 viikkoa) enintään 1 g: n annoksina vakavien haittavaikutusten riskin vähentämiseksi [27].

Tyypin 2 thyrotoxioosin (lääkeainetta tuhoavaa kilpirauhasia) käytetään kortikosteroideja. Prednisolonia on määrätty annoksella 40 mg / vrk, joka alkaa laskea 2-4 viikon kuluttua riippuen kliinisestä vasteesta. Hoidon kesto on yleensä 3 kuukautta. Potilaiden tila paranee usein jo ensimmäisen viikon aikana kortikosteroidihoidon aloittamisen jälkeen [28]. Tionamidit, joilla on tyypin 2 tyrotoxicosis, eivät ole tehokkaita. Esimerkiksi retrospektiivisessa tutkimuksessa kilpirauhasen hyperfunktion merkkejä jäi kuuden viikon kuluttua 85%: lla tirotaattihoitoa saavista potilaista ja vain 24% potilaista, joille prednisonia oli määrätty [29]. Tionamidihoito on perusteltua potilailla, joilla on tyypin 2 nivelreuma, jotka eivät reagoi kortikosteroidihoitoon (taudin sekamuotoisuuden todennäköisyys), samoin kuin potilailla, joilla diagnostinen tutkimus ei salli kahden tyyppisten thyrotoxioosin erilaistumista [8]. Jälkimmäisessä tapauksessa määrätään tionaionidin ja prednisonin yhdistelmä ja kahden viikon kuluttua määritetään vapaan T3: n taso. Jos sitä pienennetään 50% (tuhoava kilpirauhasen vajaatoiminta), voit peruuttaa tyroostaattisen ja jatkaa prednisolonia. Kun vapaan T3: n taso pienenee alle 50%: lla (lisääntynyt kilpirauhashormonien synteesi), tyrotaattinen hoito jatkuu ja prednisoni puretaan [2].

Yhdistetyn lääkehoidon tehottomuuden perusteella suoritetaan kilpirauhasen tai tyroidectomian subtotal-resektio [2]. Vaikka kirurgiseen hoitoon liittyy komplikaatioiden suuri määrä, mukaan lukien kuolema, kirurgisen toimenpiteen viive voi liittyä jopa suurempaan riskiin [28]. Mayo Clinicin (USA) [30] retrospektiivisen tutkimuksen mukaan 31 potilasta, joilla oli amiodaroni-indusoidun tyrotoxioosin aiheuttama leikkaushoito, oli tehottomia lääkehoitoja (noin kolmasosa tapauksista), tarve saada edelleen amiodaronia, sydämen vajaatoiminnan heikkeneminen, vakavat oireet kilpirauhasen vajaatoiminta ja sydänsairaus, jotka edellyttävät kilpirauhasen toimintaa välittömästi. 80% potilaista hoidettiin amiodaronilla leikkauksen jälkeen. Kirurginen hoito on perusteltua myös amiodaroniin liittyvän tyrotoxioosin yhdistelmällä nodulaarisella myrkyllisellä kitaroella [2]. Thyroidectomia suoritetaan edullisesti paikallispuudutuksessa [31].

Alueilla, joilla on raja-arvoinen jodipuutos, potilaat, joilla on hajakuormitus tai nodulaarinen kitara, joilla on normaali tai lisääntynyt radioisotoopin imeytyminen, jos konservatiivisen hoidon vaikutusta ei ole, radioaktiivisen jodin käsittely on osoitettu [2]. Tyypin 2 tromatoottikoosilla tämä hoitomenetelmä ei ole tehokas [8].

Plasmafereesiä voidaan käyttää kilpirauhashormonien poistamiseksi verenkierrosta, mutta tämän hoidon vaikutus on tavallisesti ohimenevä. Plasmafereesin käyttöä haittaavat myös korkeat kustannukset ja vähäinen saatavuus [17]. Amiodaronin aiheuttamaa tyrotoxicista litiumin tehokkuutta ei ole osoitettu [17].

Amiodaronin aiheuttamassa kilpirauhasen vajaatoiminnassa on osoitettu kilpirauhashormonikorvaushoitoa. Amiodaroniin liittyvän tromato-toksiksen hoitotikka riippuu kilpirauhassyövän tyypistä. Tyypiltään tyypin 1 thyrotoxioosia varten on määrätty tirotaatti, ja tyypin 2 tyrotoxicosis, kortikosteroidit. Jos ei ole mahdollista määrittää tyrotoxioosin tyyppiä, yhdistelmäterapia on perusteltu. Huumeiden hoidon tehottomuus voi olla leikkaus.

Alkuperäinen amiodaroni tai geneeriset lääkkeet

Viime vuosina tutkijoiden huomiota on herättänyt mahdolliset seuraukset alkuperäisen Cordaronen korvaamisesta amiodaronin geneeristen lääkkeiden kanssa. M.Tsadok et ai. [32] retrospektiivisessä tutkimuksessa tutkittiin kilpirauhan toimintahäiriöiden ilmaantuvuutta 2804 ja 6278 potilasta, joilla oli eteisvärinä, jotka saivat alkuperäisen amiodaronin ja yleisen rytmihäiriölääkkeen. Keskimääräinen amiodaronin annos molemmissa ryhmissä oli 200 mg / vrk. Kilpirauhasen toimintahäiriön kehitystaajuus ei eronneet merkittävästi ryhmien välillä (kertoimen suhde 0,97; 95%: n luottamusväli 0,87-1,08). Kuitenkin joidenkin kliinisten tutkimusten tulokset ja tapausten kuvaukset viittaavat siihen, että alkuperäisen lääkkeen korvaaminen geneerisillä lääkkeillä voi johtaa merkittäviin muutoksiin vaikuttavan aineen ja / tai sen metaboliitin tasoihin veressä ja vakavissa kliinisissä seurauksissa (rytmihäiriöiden, arytmogeenisten vaikutusten ja jopa kuoleman uusiutuminen) [33]. Suurin vaara on amiodaronin geneeristen lääkkeiden yleinen muutos, joka saattaa erota merkittävästi farmakokineettisissä ominaisuuksissa. J.Reiffel ja P.Kowey [34] tutkivat 64 johtavaa amerikkalaista rytmihäiriötautia, joilta pyydettiin ilmoittamaan, ovatko he havainneet rytmihäiriöitä, kun alkuperäiset rytmihäiriölääkkeet korvattiin geneerisillä lääkkeillä. Noin puolet näistä havaitsi rytmihäiriöitä (mukaan lukien kammiovärinä, kammiotakykardia, eteisvärinä ja ennakkoluulottoman takykardia), jotka olivat varmasti tai todennäköisesti yhteydessä alkuperäisen lääkkeen korvaamiseen. Yhteensä raportoitiin 54 rytmihäiriöiden ilmaantumista, mukaan lukien 32 tapausta, joissa Cordarone korvasi amiodaronin geneerisellä. Kolme potilasta kuoli. Joissakin tapauksissa rytmihäiriöiden toistumisen ja rytmihäiriölääkkeen korvaamisen välinen yhteys varmistettiin toistuvalla provokaatiolla tai analyysillä plasman seerumin pitoisuustasoista. Niinpä noin puolet vastaajista oli ongelmia rytmihäiriölääkkeen muuttamisessa ja kaikissa näissä tapauksissa alkuperäinen lääke korvattiin kopiolla. J.Reiffelin [35] mukaan rytmihäiriölääkkeitä ei tule korvata potilailla, joilla on hengenvaarallisia rytmihäiriöitä, rytmihäiriöitä, jotka voivat aiheuttaa tajunnan menetyksiä sekä tapauksia, joissa veren alkoholipitoisuuden nousu voi johtaa rytmihäiriölääkkeeseen.

Pitäisikö amiodaronia kumota kilpirauhan toimintahäiriöitä?

Kilpirauhashäiriön kehittymisen tapauksessa on toivottavaa peruuttaa amiodaroni, joka joissakin tapauksissa voi johtaa euthyroidian palautumiseen. Ameodaronin poistaminen on kuitenkin mahdollista ja kaukana kaikissa tapauksissa perusteltuja [28]. Ensinnäkin amiodaroni on usein ainoa lääke, joka voi ohjata rytmihäiriöitä. Toiseksi amiodaronilla on pitkä puoliintumisaika, joten sen vaikutukset voivat jatkua useita kuukausia. Näin ollen lääkkeen poistaminen ei saa johtaa kilpirauhasen toiminnan paranemiseen ja aiheuttaa rytmihäiriöiden palautumista. Kolmanneksi amiodaroni voi toimia T3: n antagonistina sydäntasolla ja estää T4: n muuntamisen T3: ksi, joten hoidon lopettaminen voi jopa aiheuttaa lisääntymisen sydäntutkimuksissa tyrotoxioosin suhteen. Lisäksi melko vaikea ennustaa seurauksia nimitetty uusi sydämen rytmihäiriölääke potilaille, joilla on tyreotoksikoosi, mihin kudoksiin, myös sydänlihaksessa, kyllästetty amiodaroni. Tältä osin vakavien rytmihäiriöiden, erityisesti hengenvaarallisten, on turvallista peruuttaa amiodaroni, mutta jatkaa hoitoa tämän lääkkeen kanssa kilpirauhasen toimintahäiriön hoidossa. Suositusten American Kilpirauhasen Association ja American Association of Clinical Endokrinologia 2011 [28] korosti, että päätös jatkaa hoitoa amiodaronilla tapauksessa liikatoiminnan olisi tehtävä yksilöllisesti, kuultuaan kardiologi. Venäläiset asiantuntijat, jotka monta vuotta harjoittavat tutkimus ongelmista kilpirauhasen toimintahäiriö aiheuttama amiodaroni, myös olla hyödyllistä suorittaa korvaus liikatoiminnan tai korvaushoitoa kilpirauhasen taustalla jatkaa amiodaronilääkitystä, jolloin hänet nimitettiin ensisijaisen tai toissijaisen ehkäisyyn kohtalokas kammioarytmioita, tai jos peruuntuminen lääke on mahdotonta muista syistä (kaikki aritmioiden muodot, joilla esiintyy vakavia kliinisiä oireita, joita ei voida poistaa käyttämällä rytmihäiriölääkettä (2). Kuten yllä on osoitettu, vaikeissa tapauksissa, jos sinun on nopeasti palautettava kilpirauhasen toiminta ja huumeiden hoidon tehottomuus, voidaan suorittaa tiroidectomia.

Kehittäminen kilpirauhasen ei liity heikkeneminen tehokkuutta rytmihäiriölääke amiodaroni, eikä osoitus sen poistamista ja korvaushoito levotyroksiinin ei johda jatkumiseen sydämen rytmihäiriöitä [36]. Muutamat pienet tutkimukset ovat osoittaneet mahdollisuuden tehokkaaseen hoitoon tyrotoxicosis samalla, kun edelleen saada amiodarone. Esimerkiksi S.E. Serdyuk et ai. [7] ei lopettanut hoitoa tällä lääkkeellä 87%: lla amiodaronin aiheuttamaa tyrotoxicista. Näissä potilailla euthyroidian palautumiseen liittyi amiodaronin antiarytmisen tehon kasvu. F.Osman et ai. [37] pani merkille vertailukelpoisen tehon, joka johtui amiodaronin aiheuttamasta nivelkoostumuksesta potilailla, jotka jatkoivat ja lopettivat rytmihäiriölääkettä tämän lääkkeen kanssa. S.Eskes et ai. [38], euthyroidismi saavutettiin kaikissa 36 potilaalla, joilla oli tyypin 2 thyrotoxioosi, joilla oli patogeeninen hoito amiodaronin kanssa. F.Bogazzi et ai. [39] pilottitutkimuksessa osoitti, että amiodaronin jatkuva antaminen saattaa viivästyttää tiputushoidon palautumista potilailla, joilla on tyypin 2 rototoksikoosi, vaikka tämä tosiseikka on vahvistettava lisätutkimuksissa.

Maksu liikatoiminta tai kilpirauhasen korvaushoitoa voidaan suorittaa taustaa vasten jatkuva amiodaronilääkitystä, jolloin hänet nimitettiin ensisijaisen tai toissijaisen ehkäisyyn kohtalokas kammioarytmioita, tai jos poisto lääke voi olla toisin.

Ameadaronin antamisen aiheuttamat tilat kardiologin ja endokrinologin käytöksessä

Eri erikoislääkäreiden lääkäreistä on usein käytävä kliinisessä käytännössä hoitoon sellaisten lääkkeiden määräämisen ongelmaa, joilla ei ole vain suurta tehokkuutta, vaan myös monia haittavaikutuksia, jotka voivat vaikeuttaa taustalla olevan taudin kulkua.

Eri erikoislääkäreiden lääkäreistä on usein käytävä kliinisessä käytännössä hoitoon sellaisten lääkkeiden määräämisen ongelmaa, joilla ei ole vain suurta tehokkuutta, vaan myös monia haittavaikutuksia, jotka voivat vaikeuttaa taustalla olevan taudin kulkua. Näihin lääkkeisiin kuuluvat amiodaroni, joka on johtava paikka potentiaalisesti pahanlaatuisten ja pahanlaatuisten kammioiden rytmihäiriöiden hoidossa, mutta jolla on laaja vaikutusvaikutus kilpirauhaseen.

Tondiur ja Binon löysi luokkansa III rytmihäiriölääkkeen amiodaronin, ja sitä on sitten käytetty laajasti kardiologiakäytännöissä. Sen käyttötaajuus on 24,1% rytmihäiriölääkkeiden määrästä.

Pohjimmiltaan lääkettä käytetään kammion ja supraventrikulaaristen rytmihäiriöiden, paroksismaalisen supraventrikulaarisen takykardian, eteisvärinän, pahoinpidelääkkeiden, jotka ovat tulenkestäviä muiden antiarytmisten lääkkeiden hoidossa, ja niihin liittyy suuri äkillisen sydänkuoleman vaara.

Metadata-analyysi 13 monikeskustutkimuksesta äkillisen kuoleman ennaltaehkäisystä potilailla, joilla on ollut sydäninfarkti tai joilla on krooninen verenkiertohäiriö, on osoittanut amiodaronin kyvyn pienentää paitsi rytmihäiriöitä myös yleistä kuolleisuutta.

Koska amiodaronilla ei ole merkittävää negatiivista inotrooppista vaikutusta sydänlihakseen, sen käyttö sydämen rytmihäiriöissä potilailla, joilla on kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, on osoitettu. Se on myös tärkeä keino hoitaa ja estää rytmihäiriöitä potilailla, joilla on Wolff-Parkinsonin-Valko-oireyhtymä.

Raskaudentorjunnan vaikutuksen lisäksi useissa potilailla lääke vaikuttaa kilpirauhasen toimintaan, mikä aiheuttaa rototoksista tai kilpirauhasen vajaatoimintaa. Useiden vuosien ajan nämä muutokset olivat yksi syy peruuttaa tai kieltäytyä käyttämästä amiodaronia huolimatta siitä, että lääke on määrätty terveydellisistä syistä. Tämänhetkinen tutkimus on mahdollistanut ongelman käsitteen muuttamisen ja kehittää uusia lähestymistapoja näiden häiriöiden diagnosointiin ja hoitoon.

Amiodaronin vaikutusmekanismi

Lääke on jodattu, rasvaliukoinen bentsofuraanin johdannainen, joka on rakenteellisesti samanlainen kuin tyroksiini. Lääke koostuu 37,5% jodista, noin 10% molekyyleistä suoritetaan päivittäin delodinaatiolla. Amiodaronin jodin suuren pitoisuuden katsotaan olevan yksi kilpirauhashäiriön syistä. Amiodaronia saaneilla potilailla virtsan ja plasman epäorgaanisen jodin määrä kasvaa 40 kertaa. Lääke tunkeutuu moniin elimiin ja kudoksiin: maksassa, keuhkoissa, kilpirauhasessa, sydänlihassa, mutta ennen kaikkea se kertyy rasvakudokseen. Amiodaronin puoliintumisaika vaihtelee 30 päivästä 5 kuukauteen.

Ameodaronin vaikutus kilpirauhasen toimintaan

On todettu, että amiodaronihoitoa saaneilla 1/3 potilaalla on lisääntynyt kokonaishoidon ja vapaan tyroksiinin (T4), käänteisen (ei-aktiivisen) trijodityroniinin (TK) määrä, TK: n tason vähenemistä. Tämä johtuu tyypin I 5-delodynaasin aktiivisuuden tukahduttamisesta, joka rikkoo T4: n konversiota T3: lle perifeerisissä kudoksissa, erityisesti maksassa. 5-diodinaasin aktiivisuuden estäminen voi jatkua useita kuukausia lääkkeen lopettamisen jälkeen. Lisäksi lääke vähentää kilpirauhashormonien tunkeutumista perifeeristen kudosten soluihin. Loppujen lopuksi molemmat mekanismit edesauttavat euthyroid-hypertiroksinemian hyvänlaatuisen muodon kehittymistä korotetun kokonaistason ja vapaan T4: n, pTZ: n, normaalin tai subnormaalin TK: n tason kanssa. Huolimatta CV T4: n kohonneesta tasosta [14,7; 23,2], potilailla ei ole merkkejä kilpirauhasta (kuvio 1).

Euthyroid-hypertiroxinemia ei vaadi lääketieteellistä korjausta, eikä tiotoksikoosin diagnosointi perustu pelkästään kohonneen tyroksiinin havaitsemiseen amiodaronin saaneilla potilailla. Tietomme mukaan euthyroid hyperthyroxinemian kehitys ei johda amiodaronin antiarytmisen tehon menetykseen ja aikaisempien sydämen rytmihäiriöiden toistumiseen. Potilaiden on pysyttävä dynaamisessa tarkkailussa ja kilpirauhasen toiminnallisen tilan säännöllistä seurantaa.

Amiodaronin hoidon aikana useat potilaat saattavat muuttaa seerumin TSH-tasoja ilman kilpirauhasen toimintahäiriöiden kliinisiä ilmenemismuotoja. TSH: n pitoisuuden lisääminen kliinisesti euthyroid potilailla riippuu sekä annoksesta että lääkkeen kestosta. Niinpä, kun päivittäinen saanti on 200-400 mg amiodaronia, TSH-taso on tavallisesti normaalilla alueella. Suuremman annoksen lääkeaineella TSH: n konsentraation lisääntyminen voi tapahtua ensimmäisinä kuukausina, jolloin se palautuu normaaliksi (taulukko 1).

Amiodaroni vähentää solujen herkkyyttä, erityisesti kardiomyyttejä, kilpirauhashormoneihin, mikä johtaa "paikalliseen" kudosten kilpirauhasen vajaatoiminnasta. Tämän tilan kehitystä edistävät amiodaronin vuorovaikutus kilpirauhashormonireseptoreiden kanssa, katekoliamiinireseptorien määrän väheneminen ja TK: n vaikutuksen kardiomyosyyttien väheneminen.

Solutasolla amiodaroni toimii kilpirauhashormonien antagonistina. Ameodaronin aktiivisin metaboliitti, dietyyliamidiodaroni (DEA), toimii kilpailevana inhibiittorina triiodotyroniinin lisäämisestä a-1-T3-reseptoriin ja ei-kilpailevana inhibiittorina p-1-TZ-reseptorille. DEA: n toiminta riippuu sen pitoisuudesta eri kudoksissa. Alhaisilla pitoisuuksilla DEA voi toimia TK-toiminnan agonistina ja vain suurina pitoisuuksina TZ: n antagonistina. On tunnettua, että a-1-TZ-reseptorit löytyvät lähinnä sydämen ja luuston lihaksista, kun taas β-1-TZ -reseptorit hallitsevat maksassa, munuaisissa ja aivoissa. Siksi riittävällä pitoisuudella amiodaroni toimii T3: n kilpailevana inhibiittorina aiheuttaen "paikallisen" kilpirauhasen vajaatoiminnan kehittymistä sydänlihassa. Lisäksi viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että amiodaroni aiheuttaa T3-ydinreseptorigeenin mutaation.

T3: n tunkeutumisen kardiomyosyytteihin pienentämällä on antiarytmistä vaikutusta, joka johtuu ionikanavien ja muiden funktionaalisten proteiinien geenien ilmentymisen muutoksesta. Amiodaroni vaikuttaa suoraan ioni-kanaviin riippumatta sen vaikutuksesta kilpirauhashormoneihin. On kokeellista, että amiodaroni kykenee estämään Na-K-ATP-aseta. Lääke estää useita ioni- virtauksia kardiomyosyytin membraaniin: K-ionien vapautuminen repolarisaatiovaiheiden aikana sekä Na- ja Ca-ionien tulo.

Edellä mainittujen vaikutusten lisäksi amiodaroni ja sen metaboliitti DEA ovat sytotoksisia vaikutuksia kilpirauhaseen.

Kokeelliset tutkimukset ovat osoittaneet, että amiodaroni ja sen metaboliitti aiheuttavat humaani-kilpirauhasen solujen lyysiä sekä ei-kilpirauhankudosta. Amiodaronilla on itsenäinen myrkyllinen vaikutus, jota monistuu jodin pitoisuudella molekyylissä, kun taas aktiivisella metaboliitillaan DEA: lla on suurempi sytotoksisuus ja sen intratyyrointikonsentraatio on suurempi kuin itse lääkeaine.

Kirjallisuudessa käsitellään laajasti amiodaronin vaikutusta kilpirauhasen autoimmuuniprosessien kulkuun. Amiodaronin vapautuneen ylimääräisen jodin uskotaan johtavan autoimmuunimuutosten indusointiin tai ilmenemiseen kilpirauhasessa. Autoimmuuniprosessin klassiset markkerit ovat vasta-aineita tyroglobuliinille (TG) ja peroksidaasille (TPO). Useissa potilailla peroksidaasivasta-aineet kirjataan sekä hoidon alkuvaiheessa että 6 kuukauden kuluessa. lääkkeen lopettamisen jälkeen. Joidenkin tutkijoiden mukaan tämä ilmiö selittyy amiodaronin varhaisella toksisella vaikutuksella kilpirauhasessa, mikä johtaa autoantigeenien vapautumiseen ja sen jälkeen immuunireaktioihin. Toisaalta useimmat amiodaronin saaneet henkilöt eivät näytä lisääntyvän kilpirauhasen vasta-aineiden esiintyvyydestä.

Amiodaroniin liittyvä kilpirauhasen toimintahäiriö

Useimmilla amiodaroni-hoitoa saavilla potilailla jännetulehdus jatkuu. Kuitenkin jotkut potilaat saattavat kehittää kilpirauhasen toimintahäiriöitä.

Kilpirauhasen vajaatoiminta johtuu pitkästä jodin organisoitumisestosta ja kilpirauhashormonien heikentyneestä synteesistä (Wolff-Chaikov-vaikutus). Kilpirauhasen reseptoreiden esto myös kudoksissa edesauttaa tämän tilan kehittymistä.

Nykyaikaisten käsitteiden mukaan toisen kilpirauhasen toimintahäiriön - tyrotoxioosin, joka kehittyy amiodaronin ottamisen taustalla - muodostuu kahdesta päämekanismista, jotka johtavat amiodaroniin liittyvän tyrotoxicoksen (AmAT) 2 varianttien muodostumiseen:

  • amiodaroniin liittyvä tyrotoxicosis tyyppi I, joka aiheutuu kilpirauhashormonien synteesin lisääntymisestä olemassa olevissa autonomianvyöhykkeissä rauhasessa lääkkeen vapautuneen jodin vaikutuksen alaisena. AmAT tyyppi I kehittyy pääasiassa yksilöissä, joilla on taustalla oleva kilpirauhasen patologia, mukaan lukien nodulaarinen kitara, autonomia tai diffuusi myrkyllinen kitara;
  • amiodaroniin liittyvä tyrotoxicosis tyyppi II, kuvattu potilailla, joilla ei ole ennalta tai samanaikaisesti kilpirauhasen sairauksia ja jotka liittyvät amiodaronin itsensä aiheuttamien tuhoisien prosessien kehittymiseen eikä pelkästään jodiin (eli tiroidihoidon lääkeaineen muotoon).

Kliiniset ominaisuudet ja kilpirauhan toiminta amiodaronin kanssa

Amiodaroniin liittyvä kilpirauhasen vajaatoiminta. Kilpirauhasen vajaatoiminta amiodaronin saannolla vaihtelee 6 prosentista maissa, joissa jodin saanti on vähäistä, 13 prosenttiin suurella jodin saannolla.

Useimmiten kilpirauhasen vajaatoiminta tapahtuu iäkkäillä ihmisillä ja naisilla, jotka ovat alttiimpia kilpirauhasen vajaatoiminnan kehittymiselle (sukupuolisuhde 1,5: 1).

Tutkimustuloksemme mukaan amiodaroniin liittyvän kilpirauhasen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla havaittiin kilpirauhasen orgaaninen patologia 70,8 prosentissa tapauksista (pääasiassa autoimmuuneista tiroiditista) (kuvio 2).

Kliinisessä kuvassa on klassisia kilpirauhasen kilpirauhasia: väsymys, kuiva iho, viileys, ummetus, uneliaisuus, huomiota heikkenevä, edeema-oireyhtymä, bradyarytmia jne. HDL ja alentunut HDL), muistin heikkeneminen, masennus.

Tämän sairauden diagnosointi perustuu määrittämään vapaata T4: n alentunutta tasoa ja korotettua TSH: ta (tavallisesti> 10 mU / l) tai normaalia vapaata T4-tasoa nostamalla TSH: n tasoa kurssin subkliiniseen varianttiin. T3-taso ei ole luotettava indikaattori, koska kilpirauhasen vajaatoiminnassa se voi olla normaalilla alueella tai jopa hieman kasvanut T4: n kompensoivan jodinpoiston seurauksena biologisesti aktiivisemmaksi T3: ksi.

Ameodaroniin liittyvän kilpirauhasen vajaatoiminnan hoito. Amiodaroni-indusoitua kilpirauhasen vajaatoimintaa voidaan hoitaa kahdella tavalla: joko peruuttaa amiodaroni tai valita kilpirauhashormonikorvaushoito. Ameodaronin poistamisen jälkeen euthyroidismi palautuu yleensä, mutta se voi kestää kuukausia pitkästä lääkkeenoton takia. Usein käytännössä amiodaronin poistaminen on mahdotonta, koska lääkettä käytetään terveydellisistä syistä erityisesti vaikeiden kammioiden takyarytmioiden hoidossa. Tällaisissa tapauksissa amiodaronihoitoa jatketaan. Potilaalle annetaan L-tyroksiinia. TSH-taso tavallisesti pienenee normaalin ylärajan yläpuolella. On suositeltavaa aloittaa kilpirauhashormonikorvaushoito vähintään 12,5-25 μg / vrk annoksilla ja sen asteittainen lisääntyminen TSH: n kontrolloimalla 4-6 viikon välein. vaikutuksen saavuttamiseksi, mutta ei sallinut sydämen patologian tai rytmihäiriön kehittymisen. Subkliinisen kilpirauhasen vajaatoiminnan tapauksessa korvaushoidon kysymys ratkaistaan ​​yksilöllisesti. Tarkoituksena L-tyroksiinin yhteydessä voidaan näyttää samanaikaisesti lipidiprofiili, masennus, nostaa TTG enemmän kuin 10 IU / I, pienin vaikuttava annos on valittu korjata rikkomuksia. Potilaan tulisi pysyä tarkkailussa arvioidakseen tilan dynamiikkaa hoidon aikana ensimmäisten 6 viikon aikana ja sitten joka kolmas kuukausi. Jos lipidispektrin laboratorioparametreja ja kliinisiä oireita ei muuteta, lääke keskeytetään.

Amiodaroniin liittyvä rototoksikoosi. Tilastojen mukaan AmAT kehittyy 2-12 prosentissa tapauksista, joissa käytetään jatkuvasti lääkettä. Jotkut tutkimukset ovat osoittaneet, että esiintyvyys vaihtelee jodin saannin kanssa elintarvikkeissa. AmAt: n väestössä vallitsee alue, jolla on alhainen jodinotto (esimerkiksi Keski-Eurooppa), ja se on harvinaista alueilla, joissa elintarvike on kyllästynyt jodiin (esimerkiksi Pohjois-Amerikka, Iso-Britannia).

Terveyden ja hyvinvoinnin yhdistelmähoitona (AmAT) potilaille, jotka elävät keuhkojen alueella ja kohtalaisella jodipuutoksella (Moskovan ja Moskovan alue), kärsivät muutokset kilpirauhasesta (61%), pääasiassa nodulaarisen lyönnin ja autoimmuunin kilpirauhanen (kuva 3).

Tylotoksikoosin esiintymistiheys ei riipu amiodaronin päivittäisestä ja kumulatiivisesta annoksesta. Huomattakoon, että lääkkeen alkaessa ja rototoksikoksien kehittymisessä voi kestää kauan (enintään 3 vuotta). Lisäksi tämän tilan tapaukset ilmenevät useita kuukausia sen jälkeen, kun amiodaronin poistaminen on kuvattu.

Amatin kliiniset ominaisuudet määräytyvät sen perusteella, että tämä tilanne kehittyy lähinnä vanhuksilla. Tavallisia oireita kilpirauhasta - laukaisu, laihtuminen, hikoilu ja sormien vapina - voivat olla lieviä tai puuttuvia. Kliinistä kuvaa hallitsevat sydän- ja verisuonitaudit. Kilpirauhashormonien ylimyrkyt, kuten rytmihäiriöiden samanaikaisten rytmihäiriöiden lisääntyminen ja IHD-hyökkäysten lisääntyminen ovat vakava vaara. Yliherkkyys adrenergiselle stimulaatiolle tyroksioksiikoksessa saattaa lisätä kammion rytmihäiriöiden esiintyvyyttä etenkin potilailla, joilla on aiempi sydänsairaus.

Kilpirauhashormonien myrkyllinen vaikutus keskushermostoon johtaa tyrotoottisen enkefalopatian kehittymiseen, mikä ilmenee hermostuneella hajoavuudella, tunnepitoisuudella ja unihäiriöillä. Iäkkäillä potilailla on kuitenkin yleensä päinvastaisia ​​merkkejä hallitseva: henkinen hidastuminen, apatia, ruokahaluttomuus, heikkous, heikkous, masennus, mikä voi vaikeuttaa AmATin diagnosointia.

Amat I: n ja AmAT II: n erilaiset diagnoosi

On tärkeää, että lääkäri erottaa 2 AMAT-muotoa valitsemaan oikeat taktiikat potilaan hoitamiseksi.

Kuten edellä mainittiin, AmAT tyyppi I kehittyy olemassa olevien tai aiempien kilpirauhasen tautien taustalla. Lisäksi hormonaalisten muutosten spektrin ja määritys suuren tiitterin antithyroid vasta-aineiden (mikäli osoitus diffuusi myrkyllinen struuma), Amati tyypin I on tunnusomaista normaalin tai, paljon harvemmin, alennettua kohtaus radiofarmaseuttisen ultraääni merkkejä nodulaarisen struuman tai autoimmuunisairauksien struuma normaali tai lisääntynyt veren virtaus.

AmAT tyyppi II kehittyy ehjän rauhasten taustalla. Näiden muotoilien pääasiallinen kliininen piirre on kilpirauhastulehduksen äkillinen kehitys ja vakavuus, mukaan lukien kipu muodot, jotka ovat kliinisesti samanlaisia ​​kuin subakuutti kilpirauhastulehdus. Radioaktiivisen jodin tutkimuksessa lääkeaineen kerääntyminen rauhassa on vähentynyt. Kilpirauhasen biopsiassa, joka on saatu hieno-neulan biopsialla tai leikkauksen jälkeen, esiintyy runsaasti kolloidia, tunkeutumista makrofageihin, tuhosyyttien tuhoutumista. Usein on olemassa puute tai väheneminen verenkierrossa kilpirauhasessa Doppler-ultraäänen määrittämällä tavalla.

Rooli kohonneet pitoisuudet IL-6 markkerina tämän tilan, mutta meidän tutkimuksessa ei havaittu huomattavia eroja tasolla IL-6 ja epäsuorana indikaattorina aktiivisuuden IL-6 - C-reaktiivisen proteiinin potilailla, joilla on Amato I ja II ja potilailla, joilla on autoimmuunisairaus tyreotoksikoosi.

Näiden kahden muodon lisäksi kliinikon käytännössä voi olla tämän komplikaation kulkua varten sekamuotoja Amat I- ja II-tyypin ominaisuuksiin.

Potilailla, joilla on tuhoisaa kilpirauhasen vajaatoimintaa, kilpirauhasen vajaatoiminta saattaa myöhemmin kehittyä amiodaronin vaikutuksesta. Yhteenveto kahden muodon välisistä eroista on esitetty taulukossa 2.

Tärkein ja aikaisinta amiodaroniin liittyvän thyrotoxioosin ilmaantumista tutkimuksessamme oli amiodaronin antiarytmisen tehon menettäminen kaikissa tapauksissa. Potilailla, joilla oli eteisvärinän paroksisomaalinen kammiotakykardia, havaittiin toistuvia sydämen rytmihäiriöitä. Kammiollisessa ekstrasstolissa potilailla, joilla EKG: n päivittäisen seurannan tulokset osoittivat, parittujen kammioiden ekstrasystolien ja kammioiden takykardian kokonaismäärän lisääntyminen havaittiin vastaavasti 61,7, 83,5 ja 85% verrattaessa ennen rottien myrkkykehityksen kehitystä.

Amiodaroniin liittyvän thyrotoxioosin hoito. Toisin kuin kilpirauhasen vajaatoiminta, joka on suhteellisen helppo hoitaa kilpirauhashormonikorvaushoidolla, kilpirauhasen korvaus aiheuttaa monia vaikeuksia ja vaatii kussakin tapauksessa yksilöllisen lähestymistavan.

Potilailla, joilla on lievä rototoksisuus, alun perin muuttumaton kilpirauhas ja pieni kilpi, kilpirakoosi on eliminoitu lääkkeen lopettamisen jälkeen. Päinvastoin, potilailla, joilla on aiempi kilpirauhasen sairaus, thyrotoxicosis ei yleensä mene pois ilman hoitoa, jopa useita kuukausia amiodaronihoidon lopettamisen jälkeen.

Amiodaronin peruuttaminen on mahdollista vain niissä tapauksissa, joissa sydämen rytmihäiriöt eivät ole hengenvaarallisia ja niitä voidaan tasoittaa vaihtoehtoisilla rytmihäiriölääkkeillä.

Tionamideja, propyylitiouracilia, glukokortikoidien suuria annoksia, plasmapheresiä, kirurgista hoitoa käytetään kilpirauhasten hoidossa. Ulkomailla kilpirauhasen kilpirauhasen kilpirauhasen kilpirauhasen kilpirauhasen estäjä - kaliumperkloraatti.

Tasotoksikoosin kompensoimiseksi tarvitaan suuria annoksia kilpirauhasen lääkkeitä (esimerkiksi metizolia 40-60 mg tai propitsyyliä 300-600 mg) hormonien synteesin estämiseksi. Vapaa T4: n taso voi normalisoitua 6-12 viikolla. ja enemmän. Pitkäaikainen hoito suurilla tiatrotaattisilla annoksilla on yleensä tarpeen potilaille, jotka saavat edelleen amiodaronia terveydellisistä syistä. Jotkut tutkijat haluavat jatkaa hoitoa ylläpitohoidoilla tiyto- statiikan kanssa, jotta voidaan säilyttää täydellinen tai osittainen kilpirauhashormonisynteesi koko ajan amiodaronihoidon aikana. Jos kilpirauhasen vajaatoiminta kehittyy, L-tyroksiinia lisätään hoitoon.

Eräs Amat II: n patogeneesin tärkeimmistä tosiasioista, erityisesti henkilöillä, joilla ei ole aiempia muutoksia kilpirauhasessa, on tuhoisaa kilpirauhasten kehittymistä ja aiemmin syntetisoitujen hormonien vapautumista verenkiertoon. Tällaisessa tilanteessa ehdotetaan glukokortikoidien käyttöä. Prednisolonia on määrätty annoksella 30-40 mg / vrk. Hoidon kesto voi kestää jopa 3 kuukautta, kuten on kuvattu tapauksia, joissa on esiintynyt tromatoottisten oireiden palautumista pyrkien vähentämään lääkkeen annosta.

Kun kilpirauhasen vajaatoiminta on kehittynyt Amat II -tyypillä, L-tyroksiini lisätään hoitoon. Hoito-ohjeiden mukaan propranololia ja muita oireita aiheuttavia aineita lisätään.

Vakavassa amiodaroniin liittyvästä rokototoksikäytössä (tavallisesti kahden muodon yhdistelmällä) käytetään tioniamidin ja glukokortikoidin yhdistelmää. Joillakin potilailla yhdistelmähoito voi olla tehoton, mikä edellyttää kirurgisia toimenpiteitä. Kirurginen hoito suoritetaan yleensä, mikäli on mahdotonta saavuttaa taudin korvausta pitkän (noin 6 kuukauden) lääkekäsittelyn jälkeen tai amiodaroniin liittyvän tyrotoxicoksen ja nodulaarisen strutsiyhdistelmän yhdistelmällä. Anestesiasta ja leikkauksesta johtuvan hyytymäkohtaisen kriisin riski huolimatta maailmalla on kokemusta tällaisten potilaiden hoidosta, mikä osoittaa, että kilpirauhasen subtotal-resektio mahdollistaa nopeasti saavutettavan tyrotoxicoksen remission ja jatkaa rytmihäiriölääkettä. Erittäin vakavassa tilassa käytetään plasmapheresiaa.

Radioaktiivinen jodi ei yleensä ole tehokas hoidettaessa potilaita Amatilla, koska jodin suuri pitoisuus estää radioisotoopin imeytymisen tiukasti kilpirauhasesta. Lisäksi se voi johtaa lisääntyneeseen tyrotoxicoon hormonien vapautumisen seurauksena. Kuitenkin alueilla, joilla on jodin puutos rajalla, potilaat, joilla on diffuusi tai nodulaarinen kitara, joilla on radioisotoopin normaali tai lisääntynyt imeytyminen huolimatta amiodaronista, voivat reagoida radioaktiiviseen jodihoitoon.

Kuten yllä on todettu, amiodaronia on määrätty vaikeisiin, henkeä uhkaaviin rytmihäiriöihin, jotka ovat usein tulenkestäviä toiselle hoidolle. Lääkkeen peruuttaminen tällaisessa tilanteessa ei ehkä ole hyväksyttävää terveydellisistä syistä. Siksi lääketieteellisessä käytännössä, jos on mahdotonta lopettaa rytmihäiriölääkkeiden käyttäminen, hyytymistoksisuutta koskeva korvaus suoritetaan meneillään olevan amiodaronihoidon taustalla. Lisäksi, koska lääke ja sen metaboliitti DEA aiheuttavat "paikallisen kilpirauhasen vajaatoiminnan" kehittymisen, paradoksaalisesti se suojaa sydäntä ylimääräisten kilpirauhashormonien vaikutuksesta, joten lääkkeen poistaminen voi parantaa kilpirauhashormonien myrkyllistä vaikutusta sydämeen. Kirjallisuudessa kuvataan tapauksia, joissa hoidetaan menestyksekkäästi rototoksista kärsivien potilaiden hoitoa ilman amiodaronin keskeyttämistä, minkä vuoksi rintakehän aiheuttavan lääkkeen muuttaminen on tehtävä kussakin tapauksessa yhdessä, kardiologin ja endokrinologin kanssa. Useat tekijät viittaavat siihen, että jopa tapauksissa, joissa lääkkeen peruuttaminen on suunniteltu, potilaille tulee ottaa amiodaronia, kunnes kilpirauhashäiriö korvataan kokonaan.

Kilpirauhasen toimintaa

Kaikki potilaat, jotka on määrätty amiodaronin nimittämiseen, on tehtävä tutkimus kilpirauhasen toiminnallisesta tilasta ja sen rakenteesta. Tämä sallii paitsi havaita kilpirauhasten patologian esiintymisen, mutta myös ennustaa kilpirauhasen tai hypotyreoosin mahdollisen kehityksen hoidon aloittamisen jälkeen.

Kilpirauhasen tutkimusta koskeva suunnitelma ennen lääkkeen määräämistä sisältää: TSH: n määrittämisen; vapaan T4: n määritys muunnetulla TSH-tasolla; Kilpirauhasen ultraääni; TPO: n vasta-aineiden tason määrittäminen; kilpirauhassyöpä - jos epäillään itsemääräämisoikeutta (TSH: n väheneminen, nodulaarisen / multinodulaarisen lyönnin esiintyminen); kilpirauhasen punkturabiopsi (solmujen läsnäollessa, epäilty kasvain).

Vasta-aineiden esiintyminen TPO: lle lisää riskiä kehittää amiodaroniin liittyvää kilpirauhasen vajaatoimintaa potilailla, joilla on autoimmuuni thyroiditis, erityisesti ensimmäisen hoitovuoden aikana.

Tason svT4 toistuva määritys, TSH voidaan toistaa 3 kuukauden kuluttua. hoidon alusta ja sitten joka kuudes kuukausi. Normaaleilla indikaattoreilla seuranta tapahtuu TSH: n tasolla 1-2 kertaa vuodessa, erityisesti potilailla, joilla on muutettu kilpirauhanen.

Kilpirauhasen patologian tapauksessa ennen hoitoa tai sen kehitystä lääkkeen ottamisen aikana hoito suoritetaan edellä olevien suositusten mukaisesti.

Muistuta, että refraktiokyvyn ilmaantuminen rytmihäiriölääkkeelle voi olla varhaankin merkki amiodaroniin liittyvän tromato-toksiksen ilmentymisestä.

Amiodaroni on selvästi tehokkain ja laajalti käytetty lääke hengenvaarallisten kammioiden rytmihäiriöiden ja erilaisten sydämen rytmihäiriöiden hoitoon ja ehkäisyyn. Kuitenkin, kuten mikä tahansa farmakologinen lääke, se voi aiheuttaa ei-toivottuja vaikutuksia eri elimistä ja kudoksista, mikä vaikeuttaa sen käyttöä. Yksi yleisimmistä tällaisista vaikutuksista on kilpirauhasen toiminnallisen tilan loukkaantuminen johtuen lääkkeen farmakologisista ominaisuuksista - jodin suuresta sisällöstä molekyylissä.

Amiodaronin saaneista vanhemmista potilaista on yleisin alikliininen kilpirauhasen vajaatoiminta ja tyrotoxicosis. Kilpirauhasen samanaikaisen patologian esiintyminen on absoluuttinen riskitekijä sen toiminnan rikkomiselle. Tylotoksikoosin kehittymiseen voi liittyä amiodaronin antiarytmisen vaikutuksen menetys ja johtaa sydämen rytmihäiriöiden toistumiseen. Aiemman rytmihäiriön kulun heikkeneminen, lääkkeen rytmihäiriölääkkeen osittaisen menetyksen tulisi varoittaa kardiologista ja ohjata hänen hautansa selvittääkseen hoidon epäonnistumisen mahdollista endokriinistä syytä.

Aliklinikkaisen kilpirauhasen vajaatoiminnan kehittyminen amiodaronin saaneilla potilailla etenee ilman huumeiden antiarrytmisen vaikutuksen menetystä, mutta siihen voi liittyä dyslipidemia, johon liittyy kokonaiskolesteroli- ja LDL-kolesterolipitoisuus. Tällaisissa tapauksissa L-tyroksiinin korvaushoito voi parantaa lipidispektrin suorituskykyä.

Kilpirauhasen mahdollisten komplikaatioiden ehkäisemiseksi ja ennustamiseksi potilaita, jotka on määrätty amiodaronihoitoon, tulisi viitata endokrinologisti, jotta selkeytyisivät kilpirauhasen toimintakykyä ja samanaikaisen kilpirauhasten patologian esiintymistä. Jatkossa huumeiden ottamisen taustalla on tutkittava kilpirauhasen toimintaa vähintään kerran kuudessa kuukaudessa. ja aina kun rytmihäiriön heikkeneminen on ehdotetun algoritmin mukaan. Tyrkytyksen toteaminen on merkki tyrotaattisen hoidon nimittämisestä. Tusrostatisen monoterapian tehottomuuden vuoksi hoitoon lisätään glukoamiotikoideja. On suositeltavaa käsitellä kilpirauhashormonia vähintään 2 vuoden ajan. Tapauksissa, joissa huumeidenkäsittely ei ole mahdollista, on tarpeen tarkastella kirurgisen hoidon kysymystä.

Ylellisen kilpirauhasen vajaatoiminnan kehittymisen vuoksi L-tyroksiinia määrätään TSH-tason kontrolloimiseksi. Ihmisen, jolla on subkliininen kilpirauhasen vajaatoiminta, suositellaan L-tyroksiinin korvaushoitoa, jos TSH-taso on yli 10 IU / l. Jos TSH-taso ei ylitä 10 IU / l, suhteellinen indikaatio L-tyroksiinin määrittämiseksi pienimmän tehokkaan annoksen ja hyvän lääkkeen siedettävyyden mukaan on lyönti- ja dyslipidemian esiintyminen. Muissa tapauksissa dynaaminen havainnointi TSH: n määrityksellä suoritetaan kerran kuudessa kuukaudessa. ja kilpirauhasen ultraäänitutkimus 1 kertaa vuodessa.

Niissä tapauksissa, joissa amiodaronia on määrätty kuolemaan johtaneiden kammioiden rytmihäiriöiden primaariseen tai sekundaariseen ehkäisyyn tai kun lääkkeen peruuttaminen on mahdotonta muista syistä, hyytyreoksista ja hypotyreoidut korvaushoitoa koskevat korvaukset suoritetaan amiodaronin jatkuvan antamisen taustalla. Kysymys amiodaronin hoidon peruuttamisesta tai jatkamisesta olisi päätettävä erikseen jokaiselle potilaalle yhdessä kardiologin ja endokrinologin kanssa. Kliininen kokemus osoittaa, että useimmissa tapauksissa valinta tehdään hoidon jatkuessa.

N. Yu. Sviridenko, MD
N. M. Platonova, lääketieteen kandidaatti
N.V. Mlashenko
S.P. Golitsin, MD, professori
S. A. Bokalov, lääketieteen kandidaatti
S. E. Serdyuk
Endokrinologian tutkimuskeskus RAMS, Moskova
Kliinisen kardiologian instituutti. A. L. Myasnikova, Moskova

Muita Artikkeleita Kilpirauhasen

Vapaan kortisolin analyysi virtsassa (vapaa kortisoli, virtsa) käytetään adrenaliinien ja aivolisäkkeiden sairauksien diagnoosiin. Tulosten perusteella lääkäri määrittää vakavien systeemisten sairauksien, erityisesti Cushingin oireyhtymän tai Addisonin taudin, esiintymisen / puuttumisen.

Testosteronia pidetään tyypillisesti urospuolisena hormonina. Kuitenkin se on tuotettu naaras elin, joka on esiaste estrogeenin, se on vain 10 kertaa pienempi.

Diabetes on erittäin vakava ja vaarallinen tauti, joka vaatii jatkuvaa hoitoa. Yhdessä huumeidenkäytön kanssa potilaiden tulisi johtaa terveellistä elämäntapaa, luopua haitallisista tottumuksista, pelata urheilua.