Tärkein / Aivolisäkkeet

Ektopinen ACTH-oireyhtymä

Ectopic ACTH -oireyhtymä johtuu adrenokortikotrooppisen hormonin (ACTH) ja / tai kortikotropiinia vapauttavan hormonin (CRH) lisääntyneestä erittymisestä. Kun näiden hormonien liiallinen eritys esiintyy, lisämunuaisen aivokuoren stimulaatio lisää, mikä johtaa lisämunuaiskuoren hormonien (glukokortikoidien ja androgeenien) tuotannon kasvuun.

Toimintomekanismin mukaan ectopic ACTH -oireyhtymä muistuttaa Itsenko-Cushingin tautia, jonka kirjoitin artikkelissa "Itsenko-Cushingin tauti", mutta tärkein ero on ACTH: n ja / tai CRH: n synteesin lähde.

Itsenko-Cushingin taudissa ACTH: n liiallisen erityksen lähde on aivolisäkkeen adenooma ja ektopisessa ACTH-oireyhtymässä elimet ja kudokset, jotka eivät liity aivolisäkkeeseen. Nämä voivat olla muita endokriinisia tai ei-hormoneja sisältäviä elimiä.

Etetrooppisen ACTH-oireyhtymän epidemiologia

Tautia kuvattiin ensimmäisen kerran vuonna 1928 potilailla, joilla oli keuhkosyöpä, joilla oli hyperkorttismin oireita. Ruumiinavauksessa havaittiin laajentunut lisämunuais.

Kuvattuina ovat myös tuumorit, jotka syntetisoivat paitsi ACTH: n lisäksi myös muita hormoneja. Esimerkiksi korkeat prolaktiinit, lisäkilpirauhashormoni, kalsitoniini. Mutta yleisin ectopic ACTH-oireyhtymä.

Tavallisimmat ectopic ACTH -tuotteet ovat keuhkosyöpä (50% kaikista tapauksista), keuhkokarsinoidi (10%), haiman kasvaimet (10%).

Myös tämä oireyhtymä esiintyy kilpirauhasen keskirasvaimessa, feokromosytooma, munasarjasyövän, kiveksen, eturauhasen, ruokatorven, vatsa- ja paksusuolen syöpä. Ectopic ACTH-oireyhtymä muodostaa 15% kaikista hyperkorttisyydestä. Yleisimpiä miehillä, erityisesti tupakoijilla.

Mitä käsittämättömällä termillä "feokromosytooma" tarkoitetaan artikkelissa "Kaikki, mitä sinun tarvitsee tietää pheokromyytosta."

Etetrooppisen ACTH-oireyhtymän oireet

Ektopisen ACTH-oireyhtymän ilmenemismuotoilla on vaihtelevia hyperkortsia. Jos primaarinen kasvain kasvaa nopeasti, tyypillinen Itching-Cushing -oireyhtymä kehittyy.

Ektopisen ACTH-oireyhtymän ominaispiirre on ihon ja limakalvojen hyperpigmentaatio, johon liittyy lisääntynyt ACTH-pitoisuus.

Useimmille potilaille hyperkorttismin oireet eivät ole tyypillisiä. Heillä ei ole ominaista lihavuutta, mutta päinvastoin, kakeksia kehittyy. Tässä tapauksessa hallitsevat oireet ovat lihasheikkous, ihon ja limakalvojen hyperpigmentaatio, hypokalemia, valtimonopeus, steroididiabetesi.

Ectopied ACTH -tuotteiden oireet voivat kehittyä nopeasti (useiden kuukausien aikana) tai hitaasti (usean vuoden ajan). Potilaiden hyperkortisolismin ilmenemismuodon ohella kasvainprosessissa on merkkejä.

Ektopisen ACTH-oireyhtymän diagnosointi

Jos ektopista ACTH-oireyhtymää epäillään, vapaata kortisolin päivittäistä erittymistä virtsassa osoitetaan valitusten ja tutkimusten perusteella. Kun kortisolin korkea pitoisuus virtsassa saavutetaan, suoritetaan pieni deksametasonitesti. Artikkelissa "Kenelle ja miten dexametasoni testi suoritetaan", kirjoitin siitä.

Ektopian ACTH-oireyhtymälle on tunnusomaista negatiivinen pieni deksametasonitesti, joka on osoitus suuresta deksametasonitestistä.

Etetrooppisen ACTH-oireyhtymän tapauksessa testi on negatiivinen. Sitten määritetään ACTH: n määritys veressä. ACTH: n erittyminen tässä taudissa tapahtuu heikentyneellä rytmillä. ACTH ylittää normin 2-3 kertaa.

Myös ektopisen ACTH-oireyhtymän diagnosoimiseksi ACTH-prekursorin (proopiomelanokortini, pro-ACTH) määritys tulee olemaan merkittävä. Tällä taudilla tämä taso on merkittävästi kohonneet. Jos Itsenko-Cushing-tauti, pro-ACTH / ACTH = 5: 1, sitten ectopic ACTH-oireyhtymän - 58: 1

ACTH-ektopian oireyhtymän ensisijaisen painopisteen identifioimiseksi käytetään indium-leimatun somatostatiinin (octreoscan) sytigrafiaa.

ACTH-ektooppisen oireyhtymän hoito

Ectopic-ACTH-oireyhtymässä hoito riippuu kasvainprosessin sijainnista ja laajuudesta. Useimmissa tapauksissa laaja-alaisen metastaasin aiheuttama radikaali hoito ei ole mahdollista. Joissakin tapauksissa on merkitty sekä lisämunuaisten oireenmukainen poisto.

Komplikaatioiden oireita hoidetaan myös: hypertensio, diabetes mellitus, osteoporoosi, hypokalemia.

Lämpöä ja hoitoa endokrinologi Dilyara Lebedeva

Ekooppi kuoren oireyhtymä

ACTH-proopiomelanokortiinin (POMC) edeltäjän tuottaa monet pahanlaatuiset kasvaimet, mutta niillä ei tavallisesti ole entsyymejä, jotka muuttavat POMC: n biologisesti aktiiviseksi ACTH: ksi.

ACTH: n määrä, joka on riittävä Cushingin oireyhtymän kehittymiselle, erittää vain pieni määrä tällaisia ​​kasvaimia. Alunperin ectopic Cushingin oireyhtymä havaittiin vain endokriinisten kudosten kasvaimissa (haiman tai feokromosytooman isosolukarsinooma), mutta myöhemmin todettiin, että tämä oireyhtymä voi olla mukana erilaisissa tuumoreissa.
Ectopic ACTH -oireyhtymää kuvataan 1960-luvun alussa Grant Liddle et al. potilailla, joilla on pahanlaatuisia kasvaimia (kaura-solu tai pienisoluinen keuhkosyöpä). Myöhemmin tämä oireyhtymä löydettiin myös hyvänlaatuisista kasvaimista (erityisesti karsinoideista). Tällaiset kasvaimet voivat olla piilossa kuukausia ja jopa vuosia. Cushingin oireyhtymän asteittainen kehittyminen ja suhteellisen heikot biokemialliset muutokset tekevät erodiagnoosista huomattavasti vaikeampaa. Tuumorit voivat myös tuottaa kortikotropiinia vapauttavan hormonin (CRH), ja tällaisissa tapauksissa on vielä vaikeampaa erottaa paraneoplastinen Cushingin oireyhtymä aivolisäkkeen Cushingin taudista. Jotkut kasvaimet erittävät CRH: n yhdessä ACTH: n kanssa. Ectopic CRH -tuotteita havaittiin keuhkoputkien karsinoidissa, keskiraskaissa kilpirauhassyövissä ja metastasoituneessa eturauhassyövässä.

Differentiaalinen diagnostiikka


Cushingin oireyhtymä (glukokortikoidien hallitsemattoman tuoton aiheuttamat oireet) voi olla useita syitä, joiden ilmaiseminen on tarpeen onnistuneen hoidon kannalta. Sen syyt ovat ACTH: n hypesiirtyminen aivolisäkkeellä (Cushingin tauti), lisämunuaisten kasvaimia (tai ACTH: n itsenäistä Cushingin oireyhtymää) ja ektopista ACTH-oireyhtymää. 50-80%: lla potilaista Cushingin oireyhtymä johtuu patologisesta prosessista aivolisäkkeessä, 5-30% adenomaaleista (ja erittäin harvoin syöpäsairauksista) ja 10-20% ACTH: n ektooppisesta erittymisestä.
Ectopic-ACTH-oireyhtymää voi seurata erilaisia ​​kasvaimia. Malignit kasvaimet, erityisesti pienisoluinen keuhkosyöpä, vallitsivat ensimmäisen syndrooman klassisissa kuvauksissa. Kuitenkin suurin osa ektopisen ACTH-oireyhtymän tapauksista liittyy hyvänlaatuisiin kasvaimiin, mukaan lukien keuhkojen mikrokarbinoidi, joita on äärimmäisen vaikea havaita.
Cushingin oireyhtymän diagnoosi todetaan kliinisten oireiden pohjalta ja vahvistetaan biokemiallisilla tiedoilla: päivittäisestä virtsa-aineesta vapaan kortisolin suuruinen kasvu ja plasmassa tapahtuvan vähenemisen puuttuminen yöllisen tukahduttamistestin jälkeen 1 mg deksametasonilla. Kun havaittiin korostuksen lisääntyneen pitoisuuden, ACTH: n taso plasmassa on määritettävä. Etetrooppisen ACTH-oireyhtymän klassisissa muodoissa (tavallisesti potilailla, joilla on pahanlaatuiset keuhkosyöpät) ACTH: n taso kasvaa merkittävästi. Kuitenkin sen määrittämisen tulokset hitaasti kasvavista hyvänlaatuisista kasvaimista ja aivolisäkkeen Cushingin taudista ovat päällekkäisiä, mikä vaatii perusteellisia erilainen diagnostisia biokemiallisia tutkimuksia. Kliinisesti avoimissa kasvaimissa ACTH: n taso, joka on määritetty radioimmunomääritysmenetelmällä, on yleensä erityisen korkea [390 - 2300 pg / ml (87-511 pmol / l)]. Potilailla, joilla on piilotettuja kasvaimia, se ei käytännössä eroa Aivolisäkkeen Cushingin taudista [42-428 pg / ml (9,3-95 pmol / l)]. Plasman ACTH-pitoisuudet yli 200 pg / ml (44,4 pmol / l) osoittavat yleensä ektopista ACTH-oireyhtymää. Kuitenkin tällaisissa tapauksissa kasvaimen visualisointi on välttämätöntä.
Havaitessaan kohonnut kortisolin ja ACTH-tasot testattiin asteen tukahdutettu ACTH eksogeenisen glukokortikoidien. Klassisen Cushing deksametasoni yleensä vähentää ACTH ja kortisolin. Kuitenkin, kasvaimet, mukana ektooppinen ACTH-oireyhtymä, eivät yleensä reagoi suhteellisen pieni annos deksametasonia. Tällaisissa tapauksissa on estävä näytteen suuri annos deksametasonia. Deksametasonia annetaan joko 2 mg joka 6. tunti 2 päivä (joissa mitataan vapaan kortisolin virtsan tai plasman kortisolitaso päivä) tai annoksella 8 mg yön yli (määritystä kortisolin plasmassa 8 am). Molemmissa tapauksissa pitäisi vähentyä vähintään kaksi kertaa, joilla on Cushingin tauti vapaan kortisolin virtsan ja sen pitoisuus plasmassa. Kuitenkin sama havaitaan 15-33%: lla potilaista, joilla ektooppinen ACTH-oireyhtymä (vääriä positiivisia tuloksia). Lisäksi 10-25%: lla potilaista, joilla on Cushingin tauti tutkittiin parametrit vähennetään vähemmässä määrin (vääriä negatiivisia). Yö näyte, ilmeisesti tarkempi ja tarkka kuin klassinen kahden päivän kokeiluversio.

Hypophyseal Cushingin tauti kortikotrofy säilyttää herkkyys AWG, kun taas ektooppinen ACTH tai ACTH lisämunuaisen Cushing Genesis tasolla, kun sitä annetaan CRH käytännössä ei kasva. Näytteen katsotaan positiiviseksi, jos taso ACTH plasma lisätään vähintään 50%, ja kortisolin pitoisuus perifeerisen veren - vähintään 20%. Kasvu ACTH ja kortisolin 100% enemmän kuin 50%, käytännössä sulkea pois diagnoosi ektooppinen ACTH-oireyhtymä. Tällaisissa tapauksissa, lähes 10%: lla potilaista on todettu vääriä positiivisia ja vääriä negatiivisia tuloksia tässä testissä. Lisäksi, vääriä positiivisia tuloksia havaittiin, kun kasvaimet CRH eritystä, mikä johtaa virheelliseen diagnoosi aivolisäkkeen Cushingin tauti.
Näistä syistä monet klinikat mieluummin määritellä ACTH veressä alemman sivuonteloiden (joka saa veren virtaavan aivolisäkkeestä) ennen ja jälkeen käyttöönoton KRG, ja että tällainen oikeudenkäynti pidetään tällä hetkellä kultakantaan. Veri otetaan samanaikaisesti petrosal sinus ja perifeeriseen laskimoon ja laskemalla ACTH-tasot plasmassa näistä lähteistä. Cushingin tauti, tämä suhde pitäisi olla aluksi vähintään 2,0, ja käyttöönoton jälkeen AWG - vähintään 3,0. Kun ektooppinen ACTH-oireyhtymä lähtötilanteessa on yleensä pienempi kuin 2,0 ja ei antamisen jälkeen AWG kasvaa. Harvinaisissa tapauksissa ektooppinen CRH oireyhtymä alkaa suhde voi olla 2,0. Stimulaatio testi CRH mahdollistaa erottaa aivolisäkkeen ja ektooppinen ACTH tuotannon lähes 100%: ssa tapauksista. Pääsääntöisesti ennen röntgentutkimukseen yrittävät luoda biokemiallinen diagnoosin yhdistelemällä näytteitä.
Enemmän kuin 70% potilaista, joilla ektooppinen ACTH-oireyhtymä erittää peptidin ja kasvaimen markkereita, kuten karsinoembryonaalinen antigeeni, somatostatiini, kalsitoniini, gastriini, glukagoni, VIP, bombesiini, haiman polypeptidin, alfa-fetoproteiini ja monet muut. Eritys näistä yhdisteistä osoittaa vnegipofizarny ACTH; n lähteen. Ottaen kuitenkin huomioon useita tällaisia ​​peptidejä, ja korkeat kustannukset niiden määrittely, asiaankuuluvat tutkimukset epäiltyjen kohdunulkoisen ACTH-oireyhtymä on tuskin perusteltua.
Mietitään lokalisointia kasvaimia vastaa kehittämisestä tämän oireyhtymän tyypillisesti alkaa keuhkojen röntgenkuvauksessa, mikä usein mahdollistaa havaita pieniä keuhkosyöpä. Toisaalta, keuhkoputkien karsinoidioireyhtymän tällaisen tutkimuksen vaikea havaita. Joskus kasvain havaitaan vasta 4-5 vuoden kuluttua oireiden alkamisesta Cushingin oireyhtymä. Kaikissa tapauksissa, voidaan suorittaa TT rinnassa (jonka kanssa se on mahdollista havaita Kateen- korvakarsinoidi). CT-vatsa voi vahvistaa kahdenvälistä laajentumisen lisämunuaisten (sini osoitus ACTH liikaeritystä) ja tunnistamaan muita kasvaimen (esim., Feokromosytooma ja haiman saarekesolujen kasvaimet), jotka voivat olla syynä ektooppinen ACTH-oireyhtymä. Käyttämällä säteilyä tekniikat on muistettava, että tunnistus aivolisäkkeen Mikroadenoomat magneettikuvaus ei sulje pois kohdunulkoisen ACTH oireyhtymä, koska tällaiset Mikroadenoomat satunnaisesti tunnistettu ja 10-20% terveiden yksilöiden.
Lähes 80% kasvaimia, ektooppinen ACTH-tuotanto, ilmaista somatostatiinireseptoreita, ja sen vuoksi on tärkeä rooli niiden havaitseminen voi olla oktreotidikartoitus. Skannaus 123 I- tai 111-oktreotidi voi havaita medullaarinen kilpirauhassyöpä, pienisoluinen keuhkosyöpä, Islet kasvaimet, feokromosytooma ja muut kasvaimet.
Kun ektooppinen ACTH-oireyhtymä (todistettu katetroinnin alempi petrosal sinus) tsozitronno positroniemissiotomografian 18 F-deoksiglukoosi (PET DBR) ei ole etua CT tai MRI. Kuitenkin, skannaus somatostatiinianalogi [111-dietilentriaminpentatsetat-D-Phe-pentreotidom (OktreSkan)] yhdessä CT tai MRI tässä suhteessa on suurempi herkkyys.

Kliiniset ilmiöt


Cushingin oireyhtymä ilmenee lihavia miestyyppistä, laskeuma rasvaa kasvot (kuukasvot), niska ja hartiaseudun (biisonikyhmy), punaisia ​​juovia, verenpainetauti, väsymys, heikentynyt glukoosinsieto, osteopenia, lihasheikkous, vuotohäiriöt, masennus, hirsutismi ja turvotus. Jos kohdunulkoinen ACTH-oireyhtymä, tyypin kasvaimen voi ilmetä kaikkia näitä merkkejä, ja jotkut niistä ovat. Joskus ne ovat täysin poissa. Todellakin, ensimmäistä kuvaus tästä oireyhtymästä korosti sen ilmenemismuotoja kuten myopatiaa, laihtuminen ja elektrolyyttitasapainon häiriöistä, eikä klassisen merkkejä hitaasti kehittää Cushingin tauti. Hyperpigmentaatio on myös yleisempää kohdunulkoisen ACTH-oireyhtymä kuin Cushingin tauti. Kortisolia on ylimäärin vanhemmilla miehillä määräytyy usein kohdunulkoinen ACTH oireyhtymä, kun taas nuoret ja keski-ikäiset sitä suurempi osa tapauksista liittyy ACTH tuottavat aivolisäkkeen adenoomia. Tyypillisiä oireita ektooppinen ACTH-oireyhtymä on heikentynyt glukoosinsieto (nimenomaisen tai diabetes) ja hypokalemic alkaloosi. Näillä potilailla kortisolin tasot nostetaan yleensä hyvin suuressa määrin, joten niihin erilaisia ​​opportunistisia infektioita (usein sieni).
Hitaasti kehittyvät ja piilotetut ACTH: n tuottavat kasvaimet voivat olla täsmälleen samoja ilmentymiä kuin klassinen Cushingin tauti, mikä vaikeuttaa näiden ehtojen erilaistumista.
Yhä enemmän on tapauksia, joissa korisolin lisääntynyt taso (ja Cushingin oireyhtymän klassiset ilmentymät) aiheuttavat muiden hormonireseptorien ektooppinen ilmentyminen lisämunuaisen aivokuoren soluissa. Samanaikaisesti Cushingin oireyhtymä osoittautuu ACTH: sta riippumattomaksi, koska muiden hormonien stimuloivat glukokortikoidien erittymistä. Tällaiset tapaukset perustuvat geenimutaatioihin, joilla on "toiminnallisen vahvistuksen", jotka määrittävät G-proteiinin kytkettyjen reseptorien konstitutiivisen aktivaation. Kuvaava reseptoreiden ectopinen ekspressio GIP: lle, vasopressiini (V2 ja V3), serotoniini (5-HT7) ja p-adrenergiset reseptorit. Lisääntynyt aktiivisuus tai eutopisten serotoniinireseptorien (5-HT) määrän kasvu lisää myös kortisolin erittymistä.4), LH ja vasopressiini (V,) lisämunuaisen aivokuoren soluissa. Kun GIP: n reseptoreiden ectopic ekspressiota, kortisolin hypersekretio aiheuttaa ruoan saannin. LH-reseptoreiden ekspressio lisämunuaisissa liittyy näiden rauhasten makrosolujen hyperplasiaan. Raskauden aikana tällaisilla potilailla on kevyesti hampaita muistuttavia ominaisuuksia, ja vaihdevuosien jälkeen selkeä Cushing-oireyhtymä vähitellen kehittyy. On tärkeää korostaa, että monet Cushingin oireyhtymää sairastavilla potilailla, joilla on muiden hormonien ektooppisten tai eutrooppisten reseptorien välittäjä, on makrotaloudellinen lisämunuaisen hyperplasia.

ACTH-ektooppinen oireyhtymä

ACTH-ektooppinen oireyhtymä on polysymptomatic neuroendocrine patologia, jossa ectopic kasvain tuottaa adrenocorticotropic hormoni ja / tai kortikotropiinia vapauttava hormoni, johon liittyy kortikosteroidien lisäntynyt by adrenal cortex. Tyypillisiä piirteitä ovat ihon ja limakalvojen hyperpigmentaatio, progressiivinen hypotensio, liikalihavuus, valtimoiden korkea verenpaine, nivelkipu. Diagnoosi sisältää veritesti ACTH: lle ja kortisolille, röntgenkuvat ja muut kuvantamismenetelmät, joiden avulla voit selvittää neoplasian sijainnin. Hoito on tarkoitettu kasvainten (sädehoidon, kemoterapian, leikkauksen) poistamiseen.

ACTH-ektooppinen oireyhtymä

Vuonna 1928 hyperkortisoliksen oireita kuvaillaan ensin keuhkosyöpäpotilaalla. Vain muutama vuosikymmen myöhemmin, vuonna 1960, tutkijat pystyivät osoittamaan, että aivolisäkkeen ulkopuoliset kasvaimet voivat erittää ACTH: n kaltaisia ​​yhdisteitä. Tämä antoi meille mahdollisuuden tunnistaa itsenäinen nosologinen yksikkö - ACTH- tai ACTH-ectopic-oireyhtymän (ACTH-ES) ectopisen tuotannon oireyhtymä. Tämän taudin esiintyvyys on vähäistä - 4-12 tapausta 10 miljoonaa ihmistä kohti väestöstä. Endogeenisen hyperkortisolismin diagnosoiduista tapauksista sen osuus on 12-20%. Epidemiologiset indikaattorit ovat huomattavasti korkeammat 50-60-vuotiaiden keskuudessa, seksuaalinen jakautuminen on tasaista.

ACTH-ektooppisen oireyhtymän syyt

Oireyhtymän muodostumisen perustana on adrenokortikotrooppisen hormonin ektopaattinen eritys (harvemmin, kortikoreliini) erilaisten lokalisaatioiden ja alkuperää olevien ekstrahepofsaalisten kasvainten varalta. Kaikki kasvaimet ovat pahanlaatuisia, suurimmalla osalla niistä on ominaista aggressiivinen kehitys, jolla on taipumusta metastaasien leviämiseen ja relapsien kehittymiseen:

  • Rintakehä. 36-46 prosentissa tapauksista syy on keuhkoputkien karcinoid-kasvain. Pienisoluinen keuhkosyöpä määritetään 18-28 prosentilla potilaista, keskivaurio kilpirauhassyöpä - 3-7%, kateenkorvan neuroendokriininen kasvain - 5-16%.
  • Muiden sivustojen tuumorit. Harvinaisemmin maha-suolikanavat (1-6%), haima (5-13%), virtsarakko, munuaiset, munasarjat, eturauhaset, nisäkäsrepitiinit, parotidi ja sylkirauhaset ja iho muuttuvat ACTH-erittävien kasvainten lokalisointikohdiksi. Pheokromosytoomaa esiintyy 9-23 prosentilla potilaista.
  • Tuntematon ACTH-lähde. Diagnoosimenetelmien monimutkaisuudesta ja informaatiosta huolimatta 12-25 prosentilla potilaista ei ole mahdollista todeta tuumorieräisten hormonien lokalisointia. Tällaisissa tapauksissa ACTH: n ectopisen muodostumisen luonne on edelleen avoin.

synnyssä

Kortikoreliini - hypotalamuksen hormoni, joka vaikuttaa etupään aivolisäkkeeseen ja stimuloi adrenokortikotropin eritystä siinä. ACTH vaikuttaa lisämunuaisen aivokuoren aktiivisuuteen, joka aktivoi glukokortikoidien tuotannon epäsuorasti. ACTH-ES: ssä adrenokortikotropiini eristetään tuumorisoluista, jotka sijaitsevat aivolisäkkeen ulkopuolella. Lisäksi ne syntetisoivat pieniä määriä kortikoreliinia, prolaktiini-, serotoniini-, gastriini-, luteinisoivaa ja follikkelia stimuloivaa hormonia. Hallitseva häiriö on hyperkortisolemia, joka estää hypotalamuksen ja aivolisäkkeen järjestelmän toiminnan "palautteen" periaatteen mukaisesti. Samanaikaisesti ACTH-hyperfunktio parantaa lisämunuaisen kortikaalisen kerroksen nipun ja retikulaarisia alueita. Ylimääräiset kortikosteroidit selittävät taudin oireiden alkuperää - ihon pigmentaatiota, dysplastista lihavuutta, valtimoverenkiertoa, osteoporoosia, hiilihydraattimetabolian häiriöitä. Patanatomian tasolla määritetään lisämunuaisten huomattava lisääntyminen palkkion vyöhykkeen hyperplasiaan ja hypertrofian vuoksi.

ACTH-ectopic-oireyhtymän oireet

Kliinistä kuvaa esitetään hyperkortisolisuuden ominaispiirteistä. Arteriaalinen verenpainetauti, progressiivinen lihasheikkous proksimaalisissa alahaaroissa ja hyperpigmentaatio tulevat esiin. Verenpaineen nousuajat riippuvat hormoneja tuottavan kasvaimen toiminnasta, ne voivat olla aaltoilevia, kestävät useita tunteja useisiin päiviin tai viikkoihin. Lihaksen heikkous ilmenee väsymyksestä, jatkuvasta fyysisestä väsymyksestä. Useimmat potilaat kertovat hyytoniasta jalkojen lihasten - kyvyttömyydestä nousta portaita, nousta tuolilta, kulkea tavallista etäisyyttä. Iho kuivuu, hilseilevä, violetti. Pigmentointi lisääntyy kitkakohdissa. Iho muuttuu ohuemmiksi, näkyviksi verisuontikanaviksi. Sen kimmoisuus katoaa, joten pakarat, reidet, vatsan ja kainalojen syvennykset muodostavat venytysmerkit - sinilevän ja tummanpunan raidat.

Jotkut potilaat kehittävät dysplastista lihavuutta - ylimääräisen rasvakudoksen epätasainen jakautuminen. Rasvakasvatuksen tärkeimmät paikat ovat vartalo, kasvot ja kaula. Maha laajenee, raajat ovat ohut, valutettu. Henkilö saa pyöreyden, näyttää täydenkuun - "kuun kasvot". Luustoelimistön häiriöt ovat osteoporoosi. Kasvien, kallon, selkärangan, jalkojen ja käsien luiden koko ja muoto muuttuvat. Potilaat valittavat nivelten jäykkyyttä ja kipua. Useat luiden murtumat ja epämuodostumat.

Naisten sukupuolihormonien epätasapainon seurauksena kuukautiskierto häiriintyy ja hirsutismi kehittyy - miehen tyyppinen hiusten kasvua. Ihmisissä voimakkuus vähenee, muodostuu gynecomastia, äänen timbra muuttuu. Kortikosteroidien pitkäaikainen lisääntyminen aiheuttaa haimatulehduksia haimassa, steroidisen diabetes mellituksen tila esiintyy vastaavilla oireilla - polyuria, lisääntynyt jano, heikkous, väsymys ja yleinen sairaus.

komplikaatioita

Pitkällä aikavälillä ACTH-ES: n monimutkaisuus on hengitys-, sydän-, verisuonis-, luu-, ruoansulatus ja virtsatiet. Fyysinen heikkous johtaa astenalisen oireyhtymän kehittymiseen - potilaat tulevat emotionaalisesti epävakaiksi, kyyneleiksi, ärtyneiksi, hajallaan. Glukokortikoidien vaikutuksen alaisena immuniteetti vähenee, keuhkoputkentulehdus, keuhkokuume, tuberkuloosi, pyelonefriitti lisääntyy, mahalaukun ja suoliston limakalvon eheys häiriintyy ("steroidihoito"). Korkea verenpaine aiheuttaa anginaa, sydäninfarkti, aivohalvaus.

diagnostiikka

Potilaiden tutkimusta suorittaa endokrinologi, harvemmin onkologi. Diagnostiikka keskittyy useiden ongelmien ratkaisemiseen: asiantuntijan on tunnistettava korkeampi ACTH-taso, määritettävä hormonienerityksen lähde ja erottamaan ACTH-ektopiakan oireyhtymä Itsenko-Cushingin taudin kanssa. Pakolliset tutkimusmenetelmät ovat:

  • Kliininen tutkimus ja tutkiminen. Keräämällä lääketieteellistä historiaa lääkäri havaitsee syöpä- tai syöpävaarekertoimen (perinnöllisyys, tupakointi, ionisoiva säteily, keuhkosairaudet). Tyypillisiä ovat lihasten heikkoutta, korkeaa verenpainetta, pigmentaatiota, painonnousua, epämukavuutta ja kipua nivelissä. Tutkinnassa voidaan havaita rakenteen dysplastisuus, "kuun kasvot", kuivuus, kuorinta ja paikallisen punoituksen iho.
  • Veren ja virtsan testit. Veriplasmassa määritetään korotettu ACTH-pitoisuus, jonka keskiarvot ovat 100-1000 pg / ml. Kortikotropiinin pitoisuus nousi 200 pg / ml: iin ja yli. Virtsaproteiineissa havaitaan erytrosyyttejä, sylintereitä, kohonneet kortisolin, glukokortikoidien ja niiden aineenvaihduntatuotteiden pitoisuudet (17-OK, 17-КС). Differentiaalisen diagnoosin tekemiseksi ACTH: tä tutkitaan eri suonissa, suoritetaan deksametasoni-kokeet.
  • Ajankohtainen diagnoosi. Käytetyt tomografiset tekniikat. Haku alkaa rintakehästä, koska se on yleisin ectopic-kasvaimen alue. Käytetty tietokonetomografia, ultraäänitutkimus ja röntgenkuvaus keuhkoissa. Ajankohtaiset tutkimukset ovat tärkeä osa diagnostiikkaa, joskus ne suoritetaan 3-5 vuoden ajan, mutta eivät aina anna tietoja volumetristen muodostelmien sijainnista.

ACTH-ektooppisen oireyhtymän hoito

Etiotrooppinen hoito sisältää ACTH: n tuottavien kasvainten poistamisen. Samanaikaisesti toteutetaan toimenpiteitä lisämunuaisen aivokuoren toiminnan normalisoimiseksi ja normaalin glukokortikoidipitoisuuden palauttamiseksi. Terapeuttisten menetelmien valinta määräytyy neoplasian lokalisoinnin, onkologisen prosessin luonteen ja potilaan terveydentilan perusteella. Tällä hetkellä endokrinologiassa ja onkologiassa käytetään seuraavia menetelmiä:

  • Kasvaimen kirurginen poisto. Leikkaus on tehokkain hoito oireyhtymälle. Ennen menetelmää potilaan tila olisi optimoitava, joten hyperkorttismin jatkuva lääkeaineen korjaus suoritetaan käyttämällä steroidogeneesi-inhibiittoreita. Leikkauksen jälkeen sädehoito on määrätty vähentämään toistumisen riskiä.
  • Kemoterapia, sädehoito. Konservatiivisia menetelmiä käytetään tapauksissa, joissa kasvaimen poistoa ei voida suorittaa, koska syöpä, metastaasi tai muut vasta-aiheet ovat laajalti leviämässä. Lääkäri valitsee yksilöllisesti hoito-ohjelman, joka määräytyy syöpätaudin tyypin mukaan.
  • Kahdenvälinen adrenalectomia. Jos ekotyyppisen hormonin erityksen lähdettä ei voida tunnistaa, potilaille on osoitettu kaksinkertainen poistuminen lisämunuaisista. Adrenalectomian jälkeen on määrätty elinikäinen hormonikorvaushoito.
  • Oireellinen hoito. Lääkehoitoa käytetään kompensoimaan hiilihydraattien metabolisia häiriöitä, poistamalla proteiinipuutos ja elektrolyyttitasapaino. Käytetään verenpainelääkkeitä, aldosteroniantagonisteja, kaliumvalmisteita, hypoglykeemisiä ja anti-osteoporoottisia lääkkeitä.

Ennuste ja ennaltaehkäisy

ACTH-ES: n tulos riippuu hyperkortisolisuuden vakavuudesta, kasvaimen maligniteetistä, sen koosta ja aggressiivisuudesta. Suotuisa ennuste on mahdollista taudin varhaisessa diagnosoinnissa ja ACTH-erittävän kasvaimen nopeassa havaitsemisessa. Ehkäisy perustuu toimenpiteisiin, joilla vähennetään syöpäpotilaan riskiä. Koska rintakehään kohdistuva kasvain tulee yleisin syy oireyhtymään, on suositeltavaa lopettaa tupakointi, kiinnittää huomiota keuhkosairauksien varhaiseen havaitsemiseen ja hoitoon perinnöllisen taakan läsnäollessa säännöllisten seulontatutkimusten suorittamiseksi.

ACTH on ektopinen oireyhtymä, jolla on hyperkortsia. Kliininen tapaus.

Ektooppinen ACTH-oireyhtymä - mnogosimptomnoe vakavan sairauden aiheuttaman erityksen kortikotropiinia vapauttava hormoni (CRH) ja / tai adrenokortikotrooppisen hormonin (ACTH) ektooppinen kasvain (apudoma) lisääntynyt tuotanto lisämunuaiskuoren hormonit ja kliinistä kehitystä Cushingin.

ACTH: tä tuottavat erilaiset lokalisaatiot ovat peräisin diffuusi neuroendokriinijärjestelmän (DNES) soluista tai APUD-järjestelmästä (englanninkielisestä APUD: amiiniprekursorin otosta ja dekarboksylaatiosta). Apudosyytit ovat peräisin neuroektodermista. Ensimmäisen kerran ektooppisen hormonin erityksen oireyhtymä määritteli G. Liddle et ai. Vuonna 1968 R. Gilleman sai Nobel-palkinnon APUD-teorian kehittämisestä. DNES: n ACTH-ectopic-kasvainten lajit ovat erilaisten lokalisaatioiden ja maligniteettiasteiden karsinoideja. ACTH: n ektopista tuotantoa esiintyy 10 prosentissa kaikista Cushingin oireyhtymistapauksista ja 25 prosentissa Cushingin oireyhtymän ACTH-riippuvaisesta variantista. 60% CRF miehittää ektooppinen kasvaimia kasvaimia rinnassa, joihin kuuluvat seuraavat: 1) bronkopulmonaarisen karsinoidi, tunnettu siitä, hidas kasvaimen kasvua ja elinikä piteni - 36-46% kaikista kasvaimista ektooppinen ACTH-2) pienisoluinen keuhkosyöpä ominaista nopea kasvua ja prosessin varhaista yleistämistä - 8-20%, 3) kateenkorvan karsinoidi, joka liittyy useimmiten paraneoplastisiin oireyhtymiin - 8-10%. Keuhkojen karsinoidien esiintyvyys on 0, 7-4, 8 100 000 populaatiosta (2% kaikista primaarisista keuhkosyövistä). Tyypillisen karsinoidisen keuhkon esiintyvyys on 7-25% kaikista karsinoideista. Tuhkarokkoidin ACTH: n tuottava muunnos on 1-2% kaikista keuhkojen karsinoideista. Alle 50-vuotiaana naiset, joilla on TK: n ja AK: n keuhko, ovat vallitsevia potilaiden keskuudessa, ja 50 vuoden jälkeen nämä karsinoidit ovat yhtä yleisiä miehillä ja naisilla.

Kliininen kuva on ominaista voimakas hyperpigmentaatiota ihon ja limakalvojen, progressiivinen lihasheikkous, korostuvat erityisesti alaraajojen (usein mahdotonta nousta tuoliltaan), jolle on ominaista lihavuus, jossa laskeuma rasvaa kehossa, kasvojen ja kaulan, ulkonäkö venyttää markkaa iholla violetti-sinertävät väri, kasvaa verenpaine, osteoporoosin kliiniset oireet ilmenevät. On olemassa taipumusta tulehduksellisiin prosesseihin. Naisilla on amenorrea, hirsutismi, hypertrikoosi. Ihmisille voimakkuus häiriintyy, gynekomastia kehittyy, ääni muuttuu. On merkkejä diabeteksesta.

Diagnoosi potilailla, joilla on ektooppinen ACTH-oireyhtymä koostuu määritettäessä lisääntynyt tuotanto ACTH, kortisolin ja arviointi vuorokausirytmin kortisolin eritys, paikallisesti diagnoosi kasvainpaikantumisen havaitsemiseen, tasauspyörästö diagnoosi Cushing ja muita menetelmiä lisätutkimuksia taudin vakavuuden.

ACTH-pitoisuus plasmassa on tärkeä indikaattori eettisen oireyhtymän diagnoosille. Sen taso nousee tavallisesti 100-1000 pg / ml ja edellä. Lähes 1/3 potilaista, joilla on ektrooppinen eritys-oireyhtymä ACTH: lla, voi olla sama kasvu tässä hormonissa kuin Itsenko-Cushingin taudissa.

ACTH: n ektomaattisen tuotannon oireyhtymän diagnostisessa suunnitelmassa on tärkeämpää, että kortikotropiinin pitoisuus on yli 200 pg / ml ja että adrenokortikotrooppisen hormonin pitoisuuden selektiivinen määritys eri suonissa on tärkeä. Eräs tärkeä rooli ACTH: n ektopoottisen tuotannon oireyhtymän diagnoosissa on ACTH: n pitoisuuden suhde, joka saadaan alemman temporaalisen sinuskanteroinnin avulla, hormonin samanaikaisesti määritetylle tasolle perifeerisessä laskimossa. Tämä luku on ectopic-kasvaimissa 1, 5 ja alle, kun taas Itsenko-Cushingin taudissa se vaihtelee 2: stä, 2: stä 16: een. Tekijät uskovat, että alemman temporaalisen sinusin aikaansaama ACTH-indeksi on luotettavampi kuin kaulavaltimossa.

Ectopic-kasvaimen ajankohtaiseen diagnoosiin käytetään inferiorisen ja ylivertaisen vena cavan retrogradaattista katetrointia, ja verta vedetään erikseen oikean ja vasemman lisämunuaisen rauhasista. ACTH: n sisällön tutkimukset näissä näytteissä mahdollistavat ektopisen kasvaimen havaitsemisen.

Ektopi-kasvainten paikallinen diagnoosi on vaikeaa. ACTH: n valikoivan määrityksen lisäksi tähän tarkoitukseen käytetään erilaisia ​​radiologisia menetelmiä ja tietokonetomografiaa. Haut tulisi aloittaa tutkimalla rintakehää, joka on ektopisten kasvainten yleisimpiä paikallistumisalueita. Rintasyövän pääryhmän (keuhkot ja keuhkoputkien) määrittämiseen käytettiin keuhkojen tomografista tutkimusta. Usein tämän elimen kaurisolusyöpäpotilas on hyvin pieni, huonosti ja viime aikoina on diagnosoitu usein lisämunuaisten poistamisen jälkeen 3-4 vuotta syndrooman puhkeamisen jälkeen.

Hoito. Hoidon tavoitteena on poistaa kasvain ACTH: n lähteenä ja normalisoida lisämunuaisen aivokuoren toiminta. ACTH: n ektooppisen tuotannon oireyhtymän valinta riippuu kasvaimen sijainnista, tuumoriprosessin suuruudesta ja potilaan yleisestä tilasta. Tapauksissa, joissa kasvain on epäkunnossa, käytetään sädehoitoa ja kemoterapeuttista hoitoa.

Kaikki edellä mainitut osoittavat kliinisen kokemuksen kertymisen suuren merkityksen ja merkityksen kunkin ACTH-ES: n kärsivän potilaan onnistuneessa hoidossa.

Kliininen tapaus.

Marraskuussa 2014 53-vuotiaasta potilasta sai sairaalaan valituksia lihasten heikkoudesta ja verenpaineen nousua 160/90 mm: iin. Hg, hikoilu, unettomuus, kasvojen huuhtelu, soiminen, tinnitus., ruokahaluttomuus, kuivuus ja katkeruus suussa.

Vuodesta Anamneesi: pitää itseään sairas vuodeksi, kun hän osoitti kohonnutta verenpainetta 160/100, veren glukoosipitoisuus jopa 6, 5 ovat jatkuvasti verenpainetta alentavaa hoitoa, ruokavalio hoito rajoituksia hiilihydraatteja. Kesäkuussa 2014 tutkittiin 8. rintaontelon puristusmurtuma. Selkärangan röntgensäteen densitometrian mukaan havaittiin BMD: n vähenemistä osteoporoosiin. Osteoporoosia käsiteltiin zendronihapolla 5 mg (Aklasta 100 ml) / tippa. Syyskuusta 2014 lähtien hän huomasi kasvojen lihaksen heikkenemisen näkyvyyden jalassa, verenpaineen nousun 160 / 90mm. Hg. st, lisätä veren glukoosin 9 0. marraskuussa 2014 ja osoitettu endokrinologian, yhteydessä edellä valitusten sairaalaan FGBI "Clinical bolnitsa№1" HPA RF, jossa tutkimuksen aikana vähensi K + 1, 6 mmol / l., natriumin pelkistys 130 mmol / l, hyperglykemia 11, 2 mmol / l.

Tarkastuksessa: iho on puhdas ja kuiva. Kasvojen, kaulan hypermedia. Tongue vaaleanpunainen ja valkoinen kukinta. Ihonalaista rasvakudosta kehitetään liikaa, lähinnä vatsan tyyppistä vettä, jakautuminen on dysplastista, laskeutumista olkapään vyöllä, supraclavicular-tiloilla, kohdunkaulan nikamien yläpuolella. Kun katsotaan, kilpirauhanen ei ole suurennettu, palpatio on heterogeeninen, lähinnä vasemmalla, tiheä, kivuton. Tremor ei ole. Strii no. HELL 137/100. mm. Hg. St, pulssi 78 lyöntiä / min. Istu 1-2 kertaa päivässä, virtsaaminen on normaalia.

Tiedot laboratoriotestien verikokeista:

Kalium 1,60 (3,65-5,30) mmol / l. Natrium 130 (135-152) mmol / l.

CBC: leukosyytit (WBC) 24. (4-09 12, 10) E9 / l, verihiutaleet (PLT) 142 (180-320) x10e9 / l Hemoglobiini (HGB) 157 (130-160) g / l Punasolujen ( RBC) 5. 23 4-5 10e12 / l, ESR 4-6-20 mm / tunti.

Hormonaalinen verikoke:

TSH-0 05 (0 35-4 94) μMU / ml, T3-vapaa 3. 2 (2. 63-5.7) pmol / l T4-tyroksiinin vapaa 12. 3. (9-19.5) pmol AT-TPO 0 (- 5,61) IU / ml, AT-TG 0,6 (- 4,11) IU / ml, C-peptidi 3,18 (0,75-5,19) pmol / l. STG alle 0, 2mu / l.

8 am: Adrenokortikotrooppinen hormoni 47. 2 pmol / l (1,6 - 13,9)

8 am: Kortisoli (kortioli) 3390 (138 - 635) nmol / l

23h: Adrenokortikotrooppinen hormoni 35. 8 pmol / l

23h: Kortisoli (kortisoli) 3090 nmol / l

Päivittäisen virtsan analysointi kortisolille: Kortisoli 25113 (262, 10 - 4083, 30) nmol / päivä.

Aivojen magneettikuvaus: polttopatologiaa ei havaittu.

Rintalastan CT: pieni oikean keuhkon keskilohkon pieni reuna-muodostus. (Oikean keuhkon keskilohkon S4: ssä soikean muodon muodostuminen määritellään pehmeän kudoksen muodostumiseksi homogeeniseksi rakenteeksi, jolla on selkeät ääriviivat, p enintään 7 x 9 x 7 mm). Merkkejä hemodynaamisista häiriöistä ICC: ssä. Kahdenvälinen pieni hydrothorax. Lisämunuaisten diffuusi hyperplasia.

MSCT vatsaontelon kontrastilla: Maksan oikean reiän S4: ssä paljastuu hyperestinen koulutus, jossa on selkeät ääriviivat, p 16x19mm, joka ei kerry vastakkaista valmistetta. Oikea ja vasen munuaiset tavallisessa muodossa. Vasemmanpuoleisen munuaisen keskimmäiseen segmenttiin r 16x21mm. Vasemman lisämunuaisen epätasaista paksuuntumista on enintään 25 mm, oikea lisämunuaisen runko ja keskimmäinen jalka jopa 10 mm. Pienin vasemmanpuoleinen hydrothorax. Oikean keuhkon keuhkokudoksen yksi polttoväli.

Alustava diagnoosi: ACTH-ektooppinen oireyhtymä, jolla on vakava hyperkorttismi. Vesi- ja elektrolyyttihäiriöt: hypokalemia. Sekä lisämunuaisten hyperplasia. Oikean keuhkon keskellä oleva leikkaus. Steroid diabetes mellitus insuliinihoidossa. Systeeminen steroidihoito. 8. rintakehän selkärangan puristusmurtuma 06. 14g. Ahdistunut ja masentava häiriö. Hypertensio II -vaihe., Luokka 3, riski4. NC IIFC (HYHA). Pinnallinen gastroduodenitis. Pinnallinen koliitti. Krooninen pyelonefriitti, remissio. Vasemman munuaisen kystat.

Hoito: 1. Ketokonatsoli 200 mg 4 kertaa päivässä. 2. Veroshpiron 300 mg vuorokaudessa. 3. Kaliya Normin 1tab 3 kertaa päivässä. (1200 mg päivässä) positiivisella dynamiikalla.

Sitten potilas joutui sairaalaan FGBU Enz valikoivaan verinäytteen alemmasta poskionteloiden selventää syntyhistoria vaikean endogeenisen hyperkortisolismin kehittymiseen steroidi diabeteksen, steroidi osteoporoosi, kohonnut verenpaine, hypokalemia, jyrkästi lisääntynyt pitoisuus kortisolin vuorokauden virtsan 14496nmol / päivä (enintään 635), jossa korkea ACTH-veren 47, 2/35, 8nmol / l (korkeintaan 13, 9). Ottaen huomioon valikoiva veren näytteenotto tietoja, ja MRI-datan sulkea pois Keski genesis hyperkortisolismin, ja läsnäolo oikea keuhko muodostumista IVsegmente p 7, 0h9, 0h7, 0 mm kirurginen hoito muodostumista.

18. 12. 14 g potilasta läpäisi oikeanpuoleisen median lobectomia mediastinaalisen imusolmukkeiden dissectionin kanssa.

Varhaisessa leikkauksen jälkeisessä vaiheessa kortisolin pitoisuus laski 1573: sta, 4nmol / l - 364nmol / l, ACTH: n taso laski 2, 8mg / ml. Lisämunuaisen vajaatoimintaa varten Solu-Cortef hoidettiin seuraavan kaavan mukaan: 300 mg IV (18. 12. 2014) ja 100 mg kahdesti vuorokaudessa. Näin ollen potilaalla 8 päivää ACTH-ectopicin oireyhtymän leikkauksen jälkeen oli kliinisiä ja laboratoriotietoja toissijaisen lisämunuaisen vajaatoiminnan kehittymisestä. Korvataan hormonikorvaushoitoa lisämunuaisen vajaatoiminnassa, kun Cortef-annoksen suureneminen kohoaa 40 mg: aan päivässä, jonka taustalla hän havaitsi parannusta yleisessä tilassa.

Histologisten ja immunohistokemiallisten tutkimusten mukaan tutkimukseen toimitetun materiaalin sisällä on erittäin erilaistuneen neuroendokriinisen keuhkosyövän morfologinen kuva (tyypillinen karsinoidi).

СD 56 (Cell Margue, klooni 123С3), proliferaation merkkiaineen Ki67 indeksi on 3, 5%. pT1pN0, cM0.

Kliininen diagnoosi: ACTH-ektopinen oireyhtymä, jolla on vakava hyperkorttismi, remissio median lobectomin jälkeen oikealle mediastinaalisen lymfadenectomin suhteen 12. 12. 2014. Toissijainen lisämunuaisen vajaatoiminta. Steroidinen diabetes, korvaus. Steroidinen osteoporoosi. 8. rintakehän selkärangan puristusmurtuma 06. 14g. Ahdistunut ja masentava häiriö.

Seuraavasta hormonikorvaushoidosta ei havaittu kliinisiä merkkejä lisämunuaisen vajaatoiminnasta. 1, 5 kuukauden kuluttua hormonikorvaushoidon asteittainen poistaminen. Kun dynaaminen havainnointi 3 ja 6 kuukauden kuluttua, hormonien ACTH, kortisoli on tavanomaisissa rajoissa. Normoglykemia ja verenpaineen normalisointi ovat myös nähtävissä.

Tämä tapauskertomus kuvaa potentiaalista vaikeutta diagnosoida ACTH-ectopic-oireyhtymä. Yhteydessä edellä, sinun täytyy käyttää erilaisia ​​laboratoriokokeita ja kuvantamistutkimukset sekä jatkuvasti tehdä dynaamisia potilaiden seurannasta 6 kuukauden välein, vaikka lähde kohdunulkoisen ACTH tuotanto pysyy huomaamatta vuosia.

Tällä hetkellä useimmilla potilailla, joilla on tunnistettavissa olevan ektooppisen hormonin erityksen lähde, paras vaihtoehto on kahdenvälinen adrenalectomia ja sen jälkeen hormonikorvaushoito. Toimenpidettä ei tule lykätä, koska operaation riskit kasvavat rinnakkain hyperkorttisyyden vakavuuden ja asteen kanssa.

Artikla lisätään 11. toukokuuta 2016

ACTH: n ektomaattisen tuotannon oireyhtymä

Tuotantohäiriöt, jotka voivat johtua ACTH: n tuottamisesta hyvänlaatuisten tai pahanlaatuisten kasvainten hoidossa aivolisäkkeen ulkopuolella, kutsutaan ACTH: n ectopic production syndroomiksi. Diagnoosi ja hoito tapahtuvat erittäin kovaa, koska tällä patologialla on suuri symptomaattinen alue ja vaikea kurssi.

Patologisen tilan merkit

ACTH: n ectopisen tuoton oireyhtymä johtuu kortikotropiinia vapauttavan hormonin (CRH) tai adrenokortikotrooppisen hormonin (ACTH) erittymisestä ektopisellä kasvaimella. Samanaikaisesti hormonien, erityisesti kortisolin, tuotannon lisääntyminen lisämunuaiskuoressa ja symptomaattisen hyperkorttisen kuvan kehittyminen lisääntyy.

Patologian esiintymistä on useimmiten havaittu 50-60-vuotiailla miehillä ja naisilla. Nuorten urospuolisten tupakoitsijoiden kohdalla havaitaan ACCE: n ectopic-oireyhtymää, joka johtuu meren solukarsinoomasta.

Seuraavat oireet auttavat epäillä taudin esiintymistä:

  • lisääntynyt lihasheikkous sen nopealla kasvulla;
  • ihon ja limakalvojen hyperpigmentaatio;
  • liikalihavuus, rasvakertymien kerääntyminen elimistöön, kasvot ja kaulan;
  • kasvohoito hankkii purppura-syaanisen sävyn;
  • kohonnut verenpaine ja pitkäaikainen kohonnut verenpaine - nefroskleroosi ja mahdollinen komplikaatio munuaisten vajaatoiminnan muodossa;
  • takykardia;
  • sepelvaltimoiden vajaatoiminta;
  • keuhkoputkitulehduksen ja keuhkokuumeen epätyypillinen esiintyminen;
  • närästys;
  • steroidihoito;
  • epänormaali maksan toiminta;
  • kipu epigastrisella alueella;
  • hyperkalsiuriaa;
  • urolithiasis;
  • osteoporoosin oireet;
  • voimakasta taipumusta tulehdusprosesseihin.

Naisten ominaisuus on hirsutismin esiintyminen (hiusten kasvua ihmisen androgeenityypissä), amenorrea ja hypertrikoosi. Ihmisillä on epätyypillisiä oireita, jotka ilmenevät heikentyneenä potentiaalisena, gynecomastia, diabetes mellituksen esiintyminen ja äänien muutokset.

Myös potilailla on poikkeamia hermojärjestelmästä. Potilaat valittavat lisääntyneestä ärtyneisyydestä ja aggressiivisuudesta, päänsärkystä, muistin menetyksestä, masennuksesta ja usein psyko-emotionaalisista häiriöistä.

Ektopisen ACTH-oireyhtymän yhteydessä kaikki oireet eivät ilmene välittömästi. Niiden ilmeneminen riippuu kasvaimen muodostumisen sijainnista.

Kun kyseessä on ektooppisen oireyhtymän ACTH-arvo, jolla on klassisia hyperkorttisyylejä, patologia muodostuu 2-3 kuukautta ja on vaikea. Joillakin potilailla tauti voi esiintyä hitaasti, kuten aivolisäkkeen etiologiassa. Nämä kliiniset vaihtoehdot liittyvät patologisten kasvainten eritykseen, koska ektopiset kasvainmuodostukset voivat tuottaa ACTH: n muotoja, joilla on enemmän tai vähemmän aktiivisuutta kuin täysivaltainen ACTH.

Syyt oireyhtymään

Ectopic adrenocorticotropic hormone -oireyhtymän kehittymistä laukaisee ectopic-kasvainten läsnäolo, useimmiten pahanlaatuinen.

Näitä kasvaimia ovat:

  • keuhkoahtaumatauti;
  • kateenkorva syöpä;
  • kilpirauhasen adenoma;
  • ruoansulatuskanavan pahanlaatuiset karsinoomat;
  • glyukoeteroma;
  • adenokarsinooma tai cystodenokarsinooma;
  • naisten sukuelinten mikrokarsinooma;
  • pahanlaatuiset kasvaimet mediastinum-elimissä.

Nämä kasvaimet tuottavat ACTH: n kaltaisia ​​biologisesti aktiivisia aineita, jotka lisäävät luonnollisen adrenokortikotrooppisen hormonin tasoa ja aiheuttavat muiden hormonien tehostettua tuotantoa. ACTH: n lisääntynyt tuotanto tehostaa palkkien vyöhykkeen toimintaa ja lisämunuaisen aivokuoren sisäkerrosta. Ja kortikosteroidien ylimääräinen stimuloi patologian tärkeimpien oireiden ilmaantumista.

Diagnoosin periaatteet

Adrenokortikotrooppisen ektopian oireyhtymän diagnoosi koostuu useista tutkimustyypeistä:

  • veri- ja virtsatesti ACTH: n ja kortisolin tason määrittämiseksi samoin kuin muut patologiset komponentit;
  • ajankohtainen diagnoosi kasvaimen sijainnin havaitsemiseksi;
  • hyperkortisolismin erilainen diagnoosi ja lisätutkimusehdot patologisen oireyhtymän vakavuuden määrittämiseksi.

Veritesti

Veren plasman adrenokortikotrooppisen hormonin kohonneet tasot ovat keskeinen tutkimus patologisen tilan määrittämisessä. ACTH: n määrä voi nousta 100: stä 1000 pg / ml: iin ja enemmän. Sekä indikaattorit kortikotropiinien nauhoja 200 pg / ml ja enemmän.

Virtsan analysointi

Virtsan analyysissä ACTH-oireyhtymän ectopisen tuoton diagnosoinnissa havaitaan proteiinit, erytrosyytit, proteiinit ja solulinjat. Tutkimus vahvistaa virtsassa erittyneen korsetin ja 17-ACS: n, 17-KS: n, korkeamman tason. Adrenokortikotropiinin ja kortikosteroidien päivittäinen rytmi on vääristynyt.

Ajankohtainen diagnoosi

Ajankohtainen diagnoosi suoritetaan tomografisten tutkimusten menetelmällä, otetaan keuhkot valokuvia ja tehdään ultraäänitutkimus. Nämä tutkimukset auttavat määrittämään kasvaimen sijainnin kehossa.

Ectopic-kasvainten muodostus tulisi aloittaa rintakehän tutkimuksella, koska tämä alue on yleisin patologisten kasvainten esiintymisalue. Löytää kasvaimia rintakehässä (keuhkojen ja keuhkoputkien kasvaimet) käytettiin keuhkojen tomumaa.

Kauras-solukarsinooman fuusiot ovat pieniä, joten ne ovat vaikeita ja pitkäaikaisia ​​diagnosoivia, useimmiten lisämunujärjestelmän eliminoinnin jälkeen, joka saavuttaa 3-4 vuotta patologisen tilan alkamisen jälkeen.

Mediastinumin elinten kasvaimet näkyvät selvästi sivusuuntaisessa röntgenkuvassa tai tutkimuksissa, joissa on tomografisia menetelmiä.

Adenoomat ja kilpirauhasen karsinoomat havaitaan skannaamalla 1311 tai "kylmä" solmujen radioisotooppisella skannauksella. 50% rintasyövässä olevista patologisista kasvaimista puhkeaa pienisoluinen karsinooma. Toinen paikka esiintyvyyden suhteen on tylppäkasvaimissa, ja sitten karsinoidit kasvaimet bronkopulmonaarisen lokalisoinnin.

Differentiaalinen diagnostiikka

Differentiaalinen diagnoosi suoritetaan, kun Itsenko-Cushingin tautia epäillään. Tee tämä tekemällä diagnostiset testit synteettisellä glukokortikosteroidilla (Thorn-testi) ja entsyymin llp-hydroksylaasin estäjillä.

Hoidon ennustaminen ja patologisen tilan kulku riippuvat kasvaimen sijainnista, vakavuudesta, taudin patologisten komplikaatioiden ja toissijaisten focienien esiintymisestä.

ACTH-ektooppisen oireyhtymän hoito

ACTH-ektooppisen oireyhtymän hoito on poistaa pahanlaatuinen ei-hypophysis-kasvain, joka tuottaa adrenokortikotrooppisen hormonin ja normalisoi lisämunuaisen kuoren toiminnan. Terapeuttinen hoito riippuu kasvaimen muodostumispaikasta, adenomaprosessin laajenemisesta ja voimakkaasta hyperkorttisyydestä.

Joissakin tapauksissa kasvain ei ole käytettävissä. Tässä tilanteessa hoidossa käytetään sädehoitoa ja kemoterapeuttista hoitoa.

Potilaan tilan optimoimiseksi ja hyperkortisolisuuden oireiden poistamiseksi on määrätty steroidogeneesi-inhibiittoreita. Se voi olla tällaisia ​​huumeita:

  • Methyraponia annetaan 500 mg oraalisesti kolme kertaa päivässä, jolloin annos suurennetaan vähitellen 6 g: n päivittäiseen annosnopeuteen.
  • Mitotania otetaan kerran vuorokaudessa 0,5 g: ssa, annoksen jaksottaisella nostamalla enintään 3-4 g: aan päivässä.
  • Ketokonatsolia käytetään 400 - 1200 mg suun kautta kerran päivässä. Lääkärin määrää tarkka annostus riippuen taudin vakavuudesta.

Vaihtoehtona kortikosteroidireseptorien estämiselle ovat glukokortikosteroidien ja progesteronin reseptorin salpaajat. Tämä lääkeryhmä sisältää Mifepristone.

Hyperkortisolisuuden vakavuus ja patologian eteneminen edellyttävät oireita. Seuraavia huumeiden ryhmiä käytetään tähän:

  • Verenpainelääkkeitä käytetään verenpaineen alentamiseen ja lievittämään myrkytyksen jälkikäsittelyä.
  • Spironolaktoni on aldosteroniantagonistien huumeiden ryhmä. Ectopic-oireyhtymän avulla ACTH palauttaa munuaisten toiminnan, estää munuaisten vajaatoimintaa.
  • Kaliumvalmisteet täydentävät kaliumreserviä elimistössä, mikä vähenee hyperkorttisoitumalla.
  • Hypoglykeemiset lääkkeet vähentävät yliherkkyyttä tulehdusprosesseihin.
  • Anti-osteoporoottiset aineet estävät osteoporoosin kehittymistä, vahvistavat luukudosta.

Taudin positiivinen tulos riippuu patologisen tilan havaitsemisaikataulusta, etiologisten tekijöiden oikeasta löydöksestä ja hoidon riittävyydestä. Terveyden havaitsemisen ajoissa lääketieteellinen ennuste on suotuisa.

Negatiivinen ennuste määräytyy hyperkortisolisuuden vakavuuden perusteella. Suurin riski keholle on sydän- ja verisuonijärjestelmän patologia: sydäninfarkti, verenkiertohäiriö ja sydänlihaksen mahdollinen happea nälkä. Luunmuodostuksen rikkomukset myös määrittävät patologian negatiivisen ennusteen, erityisesti osteoporoosin, epätyypillisten murtumien ja motorisen aktiivisuuden häiriöiden.

Adrenokortikotrooppisen hormonin oireyhtymä on vakava sairaus, joka vaatii monimutkaista ja pitkää diagnoosia, eikä yhtä monimutkaista hoitoa. Ektopisten kasvainten esiintyminen voidaan havaita 3-5 vuoden kuluttua, kun patologia on saavuttanut suuren vakavuuden, mikä vaikeuttaa terapeuttista mekanismia.

VII luku. ECTOPIC PRODUCT SYNDROME ACTH

Ensimmäistä kertaa. N. Vgolup vuonna 1928 kuvaili potilasta, jolla oli keuhkojen kaurasolusyöpä, jolla oli kliinisiä hyperkorttisoitumismuotoja: tyypillinen lihavuus, venytysmerkit, hirsutismi ja glukosuria. Ruumiinavaus löydettiin ruumiinavauksesta.

Hormonaalisten rauhasen ja muiden kuin hormonaalisten elinten kasvaimet voivat erittää erilaisia ​​biologisesti vaikuttavia aineita ja niihin liittyy tiettyjen kliinisten oireiden ilmaantuminen. Kuvatut tuumorit, jotka tuottavat ACTH: n, ADH: n, prolaktiinin, lisäkilpirauhashormonin, kalsitoniinin ja erilaiset vapauttavat hormonit. Ektopisen hormonin erityksen esiintymistiheys ei ole vielä tiedossa. On osoitettu, että 10% kaikista keuhkosyöpäpotilaista on eri hormonien ektooppinen eritys. Yksi ensimmäisestä kuvatusta oireyhtymästä on ACTH: n ektopista tuotantoa, ja se esiintyy useimmiten muiden samankaltaisten oireyhtymien joukossa.

Verestä. Hyperkorttisyyden oireyhtymä, joka johtuu ACTH: n ektooppisesta tuotannosta, löytyy sekä endokriinisten elinten että hormonihoidon tuumoreista. Useimmiten tämä oireyhtymä kehittyy rintakeuhkoihin (keuhkosyöpä, karsinoidi- ja keuhkoputkentävyöhyke, pahanlaatuiset tymomit, ensisijaiset kateenkorvan karsinoidit ja muut mediastinaaliset kasvaimet). Harvemmin, oireyhtymään liittyy useiden elinten kasvaimia: parotide, sylkirauhaset, virtsaputki ja sappirakko, ruokatorvi, mahalaukku ja paksusuoli. Melanooman ja lymfosarkooman oireyhtymän kehittymistä on kuvattu. ACTH: n ektopista tuotantoa esiintyy myös endokriinisten rauhasien kasvaimissa. Langerhansin saarekesolujen syöpä tunnistaa usein ACTH-eritys. Medullary-kilpirauhassyöpä ja feokromosytooma, neuroblastooma esiintyvät samalla taajuudella. ACTH: n ektrooppinen tuotanto on merkittävästi harvinaisempi kohdunkaulan, munasarjojen, kivesten ja eturauhassyövässä. Havaittiin myös, että monissa pahanlaatuisissa kasvaimissa, jotka tuottavat ACTH: tä, ei havaita hyperkorttismin kliinisiä ilmentymiä. Tällä hetkellä solukasvainten ACTH-tuotannon syitä ei ole vielä löydetty. Reagze'n olettamuksen mukaan vuonna 1966 AP1U-järjestelmän käsitteen perusteella hermokudoksesta muodostuneita soluryhmiä ei löydy pelkästään keskushermostossa vaan myös monissa muissa elimissä: keuhkoissa, kilpirauhasessa ja haimassa, urogenitaalisessa vyöhykkeessä jne. Hallitsemattoman kasvun olosuhteissa näiden elinten kasvainten solut alkavat syntetisoida erilaisia ​​hormonaalisia aineita. Näihin kuuluu vapauttavia hormoneja, joita tuotetaan terveessä ihmisessä hypotalamuksessa; kuten aivolisäke: ACTH, kasvuhormoni, TSH, prolaktiini, gonadotropiinit, ADH. Lisäksi kasvaimiin havaittiin lisäkilpirauhashormonin, kalsitoniinin, prostaglandiinin, kiniinin, erytropoietiinin, istukan laktogeenin, enteroglukagonin jne. Eritystä.

Hormonaalisten aineiden tuotannosta johtuvat kliiniset oireet ovat edelleen huonosti ymmärrettyjä ja edustavat yksi mielenkiintoisimmista neuroendokrinologian ja onkologian ongelmista.

Patogeneesi. Ectoped-hormonituotanto-oireyhtymän ominaispiirre on endokriinisen oireyhtymän suora yhteys sekä elimen kasvaimen ja veren korkean hormonihoidon tai hormonien esiintyminen. Kliinisten ilmenemismuotojen regressio ja hormonintasojen vähentäminen kasvaimen poiston jälkeen vahvistavat nämä säännökset. Vastaavien hormonien havaitseminen kasvainsoluissa on riittävän luotettava näyttö ekuttisesta tuotannosta.

ACTH-plasman kemiallinen luonne potilailla, joilla on ACTH: n ektomaattisen tuotannon oireyhtymä kasvaimissa, on epätavallinen. On havaittu erilaisia ​​immunoreaktiivisen ACTH: n muotoja, ns. Suuria, keskisuuria ja pieniä. Kasvaimissa todettiin "suuren" ACTH: n esiintyvyys, jonka suhteellinen molekyylipaino oli noin 30 000. Oletetaan, että sen muoto on passiivinen ja vain kääntämällä se ACTH: iin [1-39] tekee aineen aktiiviseksi stimuloimalla hormonien biosynteesiä lisämunuaiskuoressa [6]. Myöhemmin osoitettiin, että ACTH, jolla on suurempi suhteellinen molekyylipaino, on yhteinen esiaste paitsi ACTH: lle [1 -39], mutta myös endorfiineille ja lipotropiineille. Näiden ACTH-muotojen ohella kasvaimissa, joissa oli adrenokortikotrooppisen hormonin ektooppinen tuotanto, havaittiin useiden terminaalifragmenttien - C ja sen 1M-molekyyli - läsnäolo. B. N. Og1b et al.: N ektopisissa kasvaimissa ensimmäistä kertaa vuonna 1978 osoitti opioidien aineiden esiintymisen. Yhdessä kortikotropiinien a- ja p-endorfiinien kanssa lipotropiinit eristettiin haimasyöpäsoluista. Täten kasvain eritti monet aineet yhteisestä esiasteesta. Lisätutkimukset vahvistivat, että ektooppinen kasvain (kaura solu syöpä) voi syntetisoida kaikenlaisen kortikotropiinia, endorfiineja ja lipotropina ja että suhteen kyky samanaikainen tuotanto näiden hormonien tuumorisolujen lähes samanlainen kuin normaali ihmisen aivolisäkkeen kortiko- Palkinnot. On olemassa eroja entsyymiprosesseissa.

Kehittämällä tutkimuksia, joissa kasvaimet pystyivät synnyttämään ACTH: n, havaittiin, että niihin muodostuu myös muita hormoneja. Lisäksi syntetisoidaan kasvaimia ja hypotalamus-hormoneja - kortikotropiinia vapauttava hormoni, prolaktiinia vapauttava hormoni.

Ensimmäistä kertaa O. V. 11p1: op [13] osoitti, että haiman ja keuhkojen kasvaimet pystyvät syntetisoimaan CRF: n kaltaisen aktiivisuuden. Myöhemmin tämä aine löydettiin kilpirauhasen, suolistosyövän ja nefroblastoomassa. Kilpirauhasen syöpäpotilaalla [2] oli hyperkortisolisuuden kliinisten oireiden lisäksi lactorrhea. Kasvain erittyy yhdessä kortikotropiinia stimuloivan aktiivisuuden ja prolaktiinin stimuloivan tekijän kanssa, mikä vuorostaan ​​aiheutti prolaktiinin synteesi aivolisäkkeessä. Tämä on osoitettu aivolisäkkeen soluviljelyn tutkimuksella. Kilpirauhasen tuumorin poistamisen jälkeen potilas häviää hyperkorttisuuden ja lactorrhean ilmenemismuotoja. Kahden hormonin, kuten hypotalamuksen lisäksi, tuumori sisälsi suuren määrän kalsitoniinia.

ACTH-ektooppisessa oireyhtymässä havaitaan myös kasvaimissa serotoniinin ja gastriinin, luteinisoivan ja follikkelia stimuloivan synteesi.

Ruumiinavaus. ACTH-ektooppisessa oireyhtymässä lisämunuaiset ovat merkittävästi suurentuneet johtuen puuskosvyöhykkeen pääasiassa olevien solujen hyperplasiasta ja hypertrofioinnista. Elektronimikroskooppinen tutkimus paljasti suuren määrän eri kokoisia mitokondrioita, kuten jättimäistä, hyvin kehittynyttä lamellikompleksia.

CRH-ACTH: tä erittävät kasvaimet ovat aina pahanlaatuisia ja niitä esiintyy keuhkoissa - kauras-karsinooma, kilpirauhasessa - keskiraskaassa karsinooma, lisämunuaisen keskellä - kiinteä chromaffinoma, mediastinum - hemodektomi, haimassa - yksi karsinoidilajikkeista.

ACTH: n ektooppisen tuotannon oireyhtymän kliininen kuva on erilainen hyperkortisolismitaso. Kasvainprosessin nopean etenemisen ja hormonien korkean tuotannon vuoksi lisämunuaiskuoreen kehittyy tyypillinen Itsenko-Cushing-oireyhtymä. Potilaat totesivat ihonalaisen rasvan liiallisen laskeutumisen kasvoissa, kaulassa, rungossa, vatsassa. Kasvot ovat "täysikuu". Raajoissa tulee ohuempia, iho kuivuu ja saa purppura-syanoottisen värin. Vatsan, reiden ja hartioiden sisäpintoihin ilmestyy "venyttely" puna-violettivärejä. Iholla on sekä yleistä että kitkasta hyperpigmentaatiota. Hypertrichosis esiintyy kasvojen, rintakehän, selän iholla. Furunculosis ja erysipelas kehittyminen ovat taipuvaisia. Verenpaine kasvoi. Luuranko muuttuu osteoporotisesti, vakavissa tapauksissa rintakehän ja nikamien murtumat. Steroidit diabetekselle on ominaista insuliiniresistenssi. Hypokalemia vaihtelee asteittain riippuen hyperkortisolismista. Oireiden kehitys riippuu kasvaimen erittämän ja biologisen aktiivisuuden sekä kortiolin, kortikosteronin, aldosteronin ja androgeenien lisämunuaisen erittämän hormonien määrästä.

Yksi ACTH: n ectopic-valmisteen ominaisuuksista ja pysyvistä oireista on progressiivinen lihasheikkous. Se ilmaistaan ​​väsymyksellä, voimakasta väsymystä. Enimmäkseen se havaitaan alemman ääripäissä. Lihakset muuttuvat pehmeiksi ja pehmeiksi. Potilaat eivät voi nousta tuolilta tai kiivetä portaita ilman apua. Usein fyysinen astenia näissä potilailla liittyy mielenterveyden häiriöihin.

Näitä oireita aiheuttavat hypokalemia, joka johtuu lisääntyneestä kaliumin erittymisestä korisolin liiallisen tuotannon vaikutuksen alaisena. Plasman kaliumpitoisuus on yleensä 3 mmol / l. Sen erittyminen ACTH: n ektomaattisen tuotannon oireyhtymään joskus saavuttaa suuren koon ja johtaa ns. Kaliumdiabeteksen kehittymiseen. Tämä heikentää kaliumin määrää lihaksissa, sydän, joka ilmaistaan ​​EKG: n ominaispiirteiden vuoksi, lisää veren alkalisen varauman ja bikarbonaattien määrän. Koska tämän aineen suuret määrät poistetaan soluista ja korvataan natrium- ja vetyionien kanssa, syntyy hypokaleemista alkaloosia, joka yhdistetään kloorin kompensoivaan vähenemiseen, useimmilla potilailla havaitaan hypochloremiaa. Lisääntynyt veren määrä edistää verenpaineen nousua potilailla.

Ihon ja limakalvojen hyperpigmentaatio on ACTH: n ektooppisen tuotannon oireyhtymä. Pigmentaation sävyt voivat olla erilaisia ​​(savuinen, suklaa, ruskea, melkein musta ja sininen sävy). Joskus ihon värin pitkäaikainen nousu voi olla ainoa merkki ektopisesta kasvaimesta. Joillakin potilailla hyperpigmentaatio kehittyy samanaikaisesti hyperkorttisyyden oireiden kanssa.

Kehittyneiden pigmenttikertymien kehittyminen ihossa riippuu ektooppisen kasvaimen ACTH: n erittymisestä. Lisäksi sen ominaisuudet voivat poiketa aivolisäkkeen alkuperän ACTH: stä. Siksi hormonilla on erilainen vaikutus ihon värjäämiseen ja lisämunuaisten stimulointiin. Melanodermaa, joka kehittyy adrenokortikotrooppisen hormonin ectopisen erityksen oireyhtymään, voidaan verrata ihon hyperpigmentaatioon aivolisäkkeen kasvaimen, Nelsonin oireyhtymän ja Addisonin taudin kanssa.

Useimmilla potilailla kliininen kuva hyperkortisolismista on epäselvä. Heillä ei ole erityistä lihavuutta, päinvastoin, kakacheksi kehittyy usein. Tärkeimpiä oireita ovat progressiivinen lihasheikkous, ihon ja limakalvojen hyperpigmentaatio, hypokaleeminen alkaloosi, verenpainetauti, heikentynyt hiilihydraattiresoluutio ja tunnepitoisuus.

Joillakin potilailla kasvaimissa todettiin ACTH ja CRF, mutta heidän läsnäolostaan ​​ei havaittu kliinisiä ilmentymiä. Syynä tähän on kasvaimen erittämien yhdisteiden vähäinen aktiivisuus tai ajan puute hyperkorttisen oireiden kehittymiselle. Näin ollen kliiniset oireet potilailla, joilla on ACTH: n ektomaattisen tuotannon oireyhtymä, voivat olla tyypillisiä Itsenko-Cushing-oireyhtymälle tai osalle.

Taudin oireet voivat kehittyä nopeasti (useiden kuukausien aikana) tai hitaasti (usean vuoden ajan). Hyperkorttisyyteen liittyvien muutosten lisäksi ACTH: n ektopisen erityksen oireyhtymän potilailla ilmenee kasvainprosessin ominaispiirteitä. Usein he kokevat myrkytyksen, metastaasien ilmenemisen eri elimiin, neurovaskulaaristen plexusten puristumisongelmia. Ectopic ACTH-tuotanto -oireyhtymän kliiniset ilmentymät eivät riipu ainoastaan ​​hyperkorttismista vaan myös muista hormoneista, joita kasvain voi erittää.

Potilaita, joilla on keuhkopussin kaurisolukasvain, kuvataan, jossa ADH: n eritystä havaitaan yhdessä ACTH: n tuotannon kanssa. Näiden hormonien yhteisvaikutus naamioi hypokalemian kehittymisen. Uskotaan, että ADH: n erittymisen oireeton lisääntyminen tapahtuu melko usein.

Erittäin harvoissa tapauksissa ACTH: n ja kasvuhormonin ectopisen tuotannon yhdistelmä. 37-vuotiaasta potilasta kuvaillaan akromegalia, hyperkortisolismi [9]: n kliinisissä ilmenemismuodoissa; pahanlaatuinen keuhkoputken karsinoidi sisälsi ACTH: n ja GH: n.

On näyttöä 18-vuotiaasta potilaasta, jolla on gigantismi, Itsenko-Cushing-oireyhtymä. Dissectionin jälkeen ACTH ja STH eristettiin karsinoidimetastaasista maksassa. Lisäksi havaittiin somatotropiini.

Kasvainerityksen tapauksia on julkaistu yhdessä ACTH-vasopressiinin, oksitosiinin, neurofysiinin kanssa. Kirjoittajat perustuvat seerumin ja virtsan osmolaarisuuden määrittämiseen. Vasopressiinin esiintyminen havaitaan vähentämällä potilaiden kykyä reagoida vesistressiin.

Diagnoosi. ACTH-oireyhtymän ectopisen tuoton esiintymistä voidaan epäillä nopealla lisääntyneellä potilailla, joilla on lihasheikkoutta ja jonkinlainen hyperpigmentaatio. Oireyhtymä kehittyy usein 50-60-vuotiailla miehillä ja naisilla samalla taajuudella, kun taas Itsenko-Cushingin tauti alkaa 20-40 vuotta ja naisilla 3 kertaa useammin kuin miehillä. Useimmissa tapauksissa naiset saavat sen synnytyksen jälkeen. OCEAN-solukarsinooman aiheuttama ACTH: n ektomaattisen tuoton oireyhtymä on päinvastoin yleisempi nuorilla miesten tupakoitsijoilla. Epätodennäköisesti ektopista ACTH-tuotanto-oireyhtymää esiintyy lapsilla ja vanhuksilla.

Harvinaista tapausta, jossa on ilmennyt nefroblastooman aiheuttama adrenokortikotrooppisen hormonin ectopiakohtainen tuotanto -oireyhtymä, kuvattiin 5-vuotiaana japanilaisessa tytössä. aikana

Kahdella kuukaudella lapsi kehitti cushingoid-liikalihavuuden, kasvojen pyöreyden, ihon tummumisen ja ikään liittyvän seksuaalisen kehityksen. Verenpaine nousi 190/130 mmHg. Art. Plasman kaliumin pitoisuus oli 3,9 mmol / l. 17-ACS: n ja 17-COP: n päivittäisestä virtsasta havaittiin merkittävä lisäys. Laskimonsisäinen pyelografia osoitti heikentynyttä vasemman munuaisen konfiguraatiota ja selektiivisessä munuaisten arteriografiassa todettiin alaraajan verenkierron rikkominen. Toimenpiteen aikana kasvain poistettiin - nefroblastooma, metastaaseja ei havaittu. Kasvain syntetisoi "suuren" ACTH: n, (3-lipotropiinin, P-endorfinin ja kortikotropiinin vapautuvan kaltaisen aktiivisuuden. Munasukkasorin poistamisen jälkeen hyperkorttisyyden oireet regressoitiin ja lisämunuaisfunktio palautui normaaliksi.

ACTH-oireyhtymän ectopisen tuoton diagnoosi koostuu taudin kliinisistä ilmentymistä, hypotalamus-lisämunuaisen järjestelmän toiminnan määrittämisestä ja ektopisen kasvaimen ajankohtaisesta diagnoosista.

Ekoottisen kasvaimen ominaispiirteitä ovat lihavuuden heikkous, ihon hyperpigmentaatio, kasvojen turvotus, raajojen, syöpäherkkyyden oireet. Kun esiintyy ectopic ACTH-tuotannon oireyhtymää tyypillisten hyperkortisolismisuosien ilmaantuessa, tauti kehittyy muutamassa kuukaudessa ja on vaikea. Joillakin potilailla tauti voi kehittyä hitaasti, kuten aivolisäkkeen alkuperää. Nämä ACTH: n ektooppisen erityksen kliinisen kurssin variaatiot liittyvät kasvainten erityksen luokkaan, koska ektopiset kasvaimet voivat erittää ACTH-muotoja enemmän ja vähemmän aktiivisemmin kuin ACTH [1-39].

Erektiivisen adrenokortikotrooppisen hormonin eritys-oireyhtymän lisämunuaisuudelle on ominaista 17-OX- ja 17-KS-virtsan huomattava lisääntyminen, erittäin korkeat plasman kortisolitasot ja korotetun kortisolin ja kortikosteronin eritysnopeudet verrattuna muihin hyperkorttien muotoihin. Jos Cushingin taudissa kortisolin erityksen määrä vaihtelee noin 100 mg / vrk, kun taas ektopisissa kasvaimissa se on 200-300 mg / vrk [1].

ACTH-pitoisuus plasmassa on tärkeä indikaattori eettisen oireyhtymän diagnoosille. Sen taso nousee tavallisesti 100-1000 pg / ml ja edellä. Lähes 1/3 potilaista, joilla on ektrooppinen eritys-oireyhtymä ACTH, voi olla sama kasvu tämän hormonin tasolla kuin Itsenko-Cushing-taudissa.

ACTH: n ektomaattisen tuotannon oireyhtymän diagnostisessa suunnitelmassa on tärkeämpää, että kortikotropiinin pitoisuus on yli 200 pg / ml ja että adrenokortikotrooppisen hormonin pitoisuuden selektiivinen määritys eri suonissa on tärkeä. Eräs tärkeä rooli ACTH: n ektopoottisen tuotannon oireyhtymän diagnoosissa on ACTH: n pitoisuuden suhde, joka saadaan alemman temporaalisen sinuskanteroinnin avulla, hormonin samanaikaisesti määritetylle tasolle perifeerisessä laskimossa. Eroottisten kasvainten luku on 1,5 ja alle, kun taas Itsenko - Cushing - taudissa se vaihtelee 2,2: stä 16,7: een. Kirjoittajat uskovat, että ACTH-indeksin käyttö alemman temporaalisen sinus-hoidon aikana on luotettavampi kuin jugular vein [5].

Ectopic-kasvaimen ajankohtaiseen diagnoosiin käytetään inferiorisen ja ylivertaisen vena cavan retrogradaattista katetrointia, ja verta vedetään erikseen oikean ja vasemman lisämunuaisen rauhasista. ACTH: n sisällön tutkimukset näissä näytteissä mahdollistavat ektopisen kasvaimen havaitsemisen.

ACTH-ektooppinen oireyhtymä, joka aiheutui lisämunuaisen peräaukon tuumorista, havaittiin määrittämällä ACTH: n pitoisuus laskimoversiossa, joka saatiin alhaisemman vena cavan retrograd katetroinnilla. Osoitetaan, että kasvain erittää ACTH: n ja MSH: n. Oikeasta lisämunuaisesta virtaavassa Wienissä ACTH-taso oli korkeampi kuin vasemmalta. Hänelle todettiin oikean lisämunuaisen kasvain. Histologinen tutkimus osoitti paragangliomaa, joka oli peräisin lisämunuaisesta ja lisämunuaisen aivokuoren hyperplasiasta [11]. ACTH: n ektooppisen erityksen oireyhtymän lokalisointi mediastinumissa, kilpirauhasessa, haimassa ja muissa elimissä on mahdollista määritettäessä ACTH-arvo veressä, joka on saatu tyhjentämällä keuhko- ja pernan verisuonijärjestelmä. Ejektopotilailla, joihin liittyy hyperkortisolismi, ei tavallisesti havaita aivolisäke-lisämunuaisen järjestelmän reaktiota deksametasonin, metapyronin ja lysiini-vasopressiinin antamiseen. Tämä johtuu siitä, että kasvain erittää itsenäisesti ACTH: n, mikä vuorostaan ​​stimuloi hormonien erittymistä lisämunuaisen aivokuorella ja aiheuttaa sen hyperplasiaa. Hyperkortisolemia estää aivolisäkkeen ACTH: n erittymistä. Siksi eksogeenisten kortikosteroidien (dexametasoni) ja ACTH-stimulanttien (metopiroli ja lysiini-vasopressiini) antamisen jälkeen adrenokortikotrooppisen hormonin erittyminen useimmilla potilailla, joilla on ACTH: n ektomaattisen tuotannon oireyhtymä, ei aktivoidu eikä hidastu. Kuitenkin on raportoitu useita tapauksia, kun potilailla, joilla oli ektopteroitunut kasvain, ACTH-tasot veressä ja 17-ACS virtsassa vähenivät laskimonsisäisesti ja oraalisesti suurten deksametasonien annosten [8] avulla.

Cortničkoberin-tuotteita löydettiin potilas, jolla oli paksusuolen syöpä, mikä puolestaan ​​stimuloivat aivolisäkkeen kortikotrooppia, mikä johti siihen, että aivolisäkön kyky reagoida metopronin antamisen aiheuttamaan kortisolipitoisuuden laskuun. Kirjoittajat esittävät myös toisen selityksen potilaiden positiivisesta vasteesta tähän lääkkeeseen. Ectopic-kasvaimen tuottama kortikotropinointi tekijä stimuloi ACTH-eritystä siinä, mikä aiheuttaa lisämunuaisen hyperplasiaa. Hyperkortisolemia täysin estää hypotalamuksen ja aivolisäkkeen toiminnan. Siksi ACTH: n lisääntyminen vasteena metopironille ei tapahdu aivolisäkkeen tasolla, vaan kasvaimessa (tässä tapauksessa paksusuolisyövässä). On hypoteettinen malli mahdollisista fysiologisista suhteista ektopisissa kasvaimissa hypotalamus-aivolisäke-lisämunuaisen ja kasvaimen välillä, joka tuottaa CRH-ACTH: n. Näissä olosuhteissa kasvaimen hormonit stimuloivat samanaikaisesti aivolisäkkeen ja lisämunuaisten toimintaa potilaan kehossa. Siten niiden toimintaan vaikuttaa kaksinkertainen stimulaatio - ACTH aivolisäke ja kasvain. "Palautteen" periaate ei ole suljettu tuumorin ja lisämunuaisten väliin. ACTH: n ektomaattisen tuotannon oireyhtymän vaikeus on se, että joillakin kasvaimilla on periodit- toman kortikotropiinin ja kortikosteroidien erittyminen. Tämän ilmiön mekanismia ei ole vielä täysin ymmärretty, mutta se liittyy epätasaiseen kasvaimen kehittymiseen tai verenvuotoon, joka esiintyy ektopisissa kasvaimissa. Useita tapauksia hormonaalisten hormonaalisten erittymisen tapahtuessa keuhkojen, kateenkorvan ja feokromosytooman karsinoidisoluilla.

On mahdollista, että ACTH: n ektomaattisella tuotannolla havaittu syklinen eritys vaikuttaa deksametasonin ja metopironin kokeiden tuloksiin. Siksi saadun datan tulkinta on joskus vaikeaa esimerkiksi kortikosteroidien paradoksaalisella lisääntymisellä määräämällä deksametasonia.

Ektopi-kasvainten paikallinen diagnoosi on vaikeaa. ACTH: n valikoivan määrityksen lisäksi tähän tarkoitukseen käytetään erilaisia ​​radiologisia menetelmiä ja tietokonetomografiaa. Haut tulisi aloittaa tutkimalla rintakehää, joka on ektopisten kasvainten yleisimpiä paikallistumisalueita. Rintasyövän pääryhmän (keuhkot ja keuhkoputkien) määrittämiseen käytettiin keuhkojen tomografista tutkimusta. Usein tällaisen elimen kaura-solukarsinooman fokaalit ovat hyvin pieniä, huonosti ja viime aikoina diagnosoituina usein lisämunuaisten poistamisen jälkeen 3

4 vuotta oireyhtymän alkamisesta. Mediastinaaliset kasvaimet (tymomit, kemodektomia) näkyvät tavallisesti lateraalisissa röntgenkuvissa tai ne havaitaan laskennallisella tomografialla. Kilpirauhasten kasvaimia havaitaan skannaamalla I: llä tai teknetiumilla "kylmä" kohtien muodossa. Puolet tapauksista, joissa on kasvaimia, jotka sijaitsevat rintakehässä, havaitaan kaurisolu-keuhkosyöpä, toiset taudinaiheita ovat kateenkorvan kasvaimet, sitten keuhkoputkikarsinoidi.

On vaikeaa diagnosoida ja hoitaa potilaita, joille ectopic ACTH-oireyhtymä aiheutuu haiman kasvaimesta. Usein kasvain on vahingossa löydetty. Kliininen kuva taudista on useita ominaisuuksia. Esimerkiksi Itsenko-Cushing-oireyhtymän ja useiden metastaasien haiman karsinoidilla potilailla kehittyi useita kuukausia hyperkorttisoituja oireita, joista yksi ilmentymä oli hypokemiallisia alkaloosi, ihon hyperpigmentaatio, progressiivinen lihasheikkous. Veren seerumin kaliumin pitoisuuden voimakas väheneminen voidaan selittää kortisolin eritystä (10 kertaa enemmän kuin terveillä) ja kortikosteronilla (4 kertaa normaalia suurempi).

Differentiaalinen diagnoosi. Hyperkortisolismin kliiniset ilmentymät ovat samanlaisia ​​taudin eri etiologioissa - Itsenko - Cushing-tauti, lisämunuaisten kasvain -glukosteriitti ja ACTH-ektopoottinen tuotanto -oireyhtymä. Välilehdessä. Kuvassa 28 esitetään eroja hyperkortisolisuuden erilaisten muotojen välillä. 45 vuoden jälkeen voi epäillä toisen hyperkortisolismin lähteen, mutta ei Itsenko-Cushingin tautia. Voimakas pigmentaatio ja vaikea hypokalemia lähes aina vastaavat ektopisen ACTH-valmisteen oireyhtymää, vaikka 10%: lla potilaista hyperpigmentaatio tapahtuu Itsenko-Cushingin taudissa. Jos potilailla on lisämunuaisen aivokuoren kasvain, sitä ei koskaan tapahdu. Vaikea hypokalemia voi esiintyä sekä Itsenko-Cushingin taudissa että vakavasti sairailla glukosteroosilla.

Taulukko 28. Erodi diagnostiset kriteerit hyperkortisolismille

Muita Artikkeleita Kilpirauhasen

Premenstruaalinen akne tytöillä ja naisillaTänään on syytä puhua akne ennen kuukautisia. Mitä heidän tulee tehdä ja miten ehkäistä premenstruaalinen akne. Hyvä tyttö on omistettu sinulle.

Monet diabeetikoista, jotka ovat vasta äskettäin sairastuneet, ihmettelevät: "Missä on pistemäinen insuliini?" Yritetään ymmärtää tämä ongelma. Insuliinia voidaan työntää vain tietyillä alueilla:

Ajoaika ei pysähdy, sen voimakas liikunta on erityisen havaittavissa, kun lapset alkavat kasvaa. Viime aikoina poika oli iloinen äitini käsivarret ja innostuneesti vastannut hänen suukkoihinsa, ja nyt hän on tullut töyke ja hillitty.